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结核病病原体感染检查
体检表格
一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
体检日期：
二、病史信息
1.是否有结核病家族史？
□是□否
2.曾经是否得过结核病？
□是□否
3.是否有与结核病患者接触史？
□是□否
4.近期是否有症状，如咳嗽、咳痰、发热等?
□是□否
三、结核菌检查
1.结核菌素皮内试验(TST)：
日期：
结果：__________毫米
2.结核菌素皮肤测试素反应液试验（T-SPOT.TB）：
日期：
结果：__________阳性/阴性
3.结核病病原体PCR检测：
日期：
结果：__________阳性/阴性
四、胸部影像学检查
1.胸片：
日期：
结果：__________正常/异常
2.胸部CT：
日期：
结果：__________正常/异常
五、痰涂片检查
1.痰涂片镜检：
日期：
结果：__________阴性/阳性
2.痰涂片抗酸染色：
日期：
结果：__________阴性/阳性
3.痰涂片培养：
日期：
结果：__________阴性/阳性
六、其他检查
1.血常规：
日期：
结果：__________正常/异常
2.肝功能检查：
日期：
结果：__________正常/异常
3.肾功能检查：
日期：
结果：__________正常/异常
4.免疫功能检查：
日期：
结果：__________正常/异常
5.其他相关检查：
日期：
结果：__________正常/异常
七、体检评估
根据上述检查结果，结合患者个人病史和体征表现，综合评估以下内容：
1.结核病感染风险评估
□低风险□中风险□高风险
2.是否需要进一步检查或治疗:
□是□否
3.建议的随访和预防措施：
___________________________
四、医生签名：
日期：
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