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结核病风险评估

结核病风险评估体检表

姓名：____________________________年龄：________性别：________

填表日期：_________________体检日期：_________________体检编号：________________

基本信息：

1.个人史

-是否有结核病患者接触史？是/否

-是否曾经感染结核分枝杆菌？是/否

2.家庭史

-家庭成员中是否有结核病患者？是/否

-家庭成员中是否有结核分枝杆菌感染者？是/否

3.工作史

-从事过或者正在从事医疗、护理等与结核病患者密切接触工作？是/否

-从事过或者正在从事化验、病理等与结核病患者病原学检测工作？是/否

-从事过或者正在从事监所、戒毒所、拘留所等与结核病患者接触工作？是/否

身体状况及症状：

1.全身状况

-体重：________kg

-身高：________cm

-体质指数（BMI）：________

-体温：________℃

-血压：________mmHg

-心率：________bpm

2.呼吸系统症状

-是否有咳嗽超过3周？是/否

-是否有咳痰超过3周？是/否

3.骨关节症状

-是否有关节疼痛、红肿、活动受限等症状？是/否

4.胸部症状

-是否有胸闷、胸痛等症状？是/否

-是否有呼吸困难等症状？是/否

结核病风险评估：

1.结核综合评分

-根据以上个人史、家庭史、工作史、身体状况及症状，综合评估结核病风险程度：

-低风险：结核综合评分10

-中风险：10≤结核综合评分20

-高风险：结核综合评分≥20

2.结核相关检测

-血液结核感染相关检测

-结核菌素皮内试验（PPD）反应结果：_______mm（如果适用）

-结核相关抗体检测结果：阴性/阳性

-X射线胸部检查结果：（见医生填写）

-其他结核病相关检测：（见医生填写）

结论及建议：

根据上述结核病风险评估及相关检测结果，综合判断您的结核病风险程度，确定相应的结论及建议：

1.低风险：建议保持良好的生活习惯，注意个人卫生，定期进行体检。

2.中风险：建议增加结核病相关检测频率，如需要，进一步进行影像学检查（如胸部CT等）。

3.高风险：建议立即进行进一步的结核病相关检测及必要的治疗，如需要，咨询专业医生并遵循其建议。

其他注意事项：

-结核病风险评估及体检结果仅供参考，最终诊断需由专业医生根据临床情况综合判断。

-如有疑问或需要进一步咨询，请及时联系医生或专业机构。

注意：本表格仅为结核病风险评估所用，请咨询医生或专业机构以获取更详细的体检指导和建议。