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中医皮肤科住院病历范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

全身皮肤红斑、丘疹伴瘙痒[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现全身皮肤散在红斑、丘疹，初起为粟粒大小，后逐渐增多、增大，部分融合成片，颜色鲜红，伴有剧烈瘙痒，搔抓后可见少量渗液及血痂。曾自行外用“皮炎平”等药物，症状未见明显缓解。近[X]天来，皮疹范围进一步扩大，瘙痒加剧，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊，门诊以“湿疹”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认重大外伤及手术史。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及化学毒物接触史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似皮肤病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无浮肿。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

9.皮肤科检查

-全身皮肤可见散在或融合的红斑、丘疹，以躯干及四肢伸侧为著，部分皮疹表面有少量渗液及血痂，边界不清，对称分布，皮肤划痕征阳性。

九、辅助检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比7%。

2.尿常规：未见明显异常。

3.生化全套：肝肾功能、血脂、血糖均正常。

4.过敏原检测：提示对尘螨、花粉过敏。

十、初步诊断

中医诊断：湿疮（湿热蕴肤证）

西医诊断：湿疹

十一、诊断依据

1.中医诊断依据

-患者全身皮肤红斑、丘疹伴瘙痒，结合舌象（舌质红，苔黄腻）、脉象（脉滑数），符合湿疮之诊断。患者因湿热之邪蕴结肌肤，导致皮肤出现红斑、丘疹、瘙痒等症状，故辨证为湿热蕴肤证。

2.西医诊断依据

-患者全身皮肤散在红斑、丘疹，部分融合成片，伴有瘙痒，搔抓后有渗液及血痂，结合过敏原检测提示对尘螨、花粉过敏，符合湿疹的诊断标准。

十二、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与风热疮相鉴别：风热疮好发于躯干及四肢近端，皮疹为椭圆形红斑，长轴与皮纹走向一致，其上有糠状鳞屑，一般无渗液，瘙痒较轻，病程有自限性，而本患者皮疹形态及症状与之不符，故可鉴别。

2.西医鉴别诊断

-与接触性皮炎相鉴别：接触性皮炎有明确的接触史，皮疹局限于接触部位，边界清楚，去除接触物后病情可逐渐好转，而本患者无明确接触史，皮疹广泛分布，故可鉴别。

十三、诊疗计划

1.中医治疗

-中药内服：治以清热利湿止痒之法，方选龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。

龙胆草10g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、木通6g、车前子15g（包煎）、当归10g、生地黄15g、柴胡6g、萆薢15g、薏苡仁30g、黄柏10g、赤茯苓15g、丹皮10g、滑石15g（包煎）、通草6g、甘草6g。每日1剂，水煎分2