护士护理病例分析汇报模板.pptxVIP

护理病例产房：二零二X年二月九日

零一病例汇报

基本资料姓名：杨XX性别：女年龄：二八岁住院号：一二三九零九五入院时间：二零二零-零一-二三主诉：G一P零孕四零+一周，血糖升高一四周入院诊断：G一P零孕四零+一周LOA妊娠期糖尿病

现病史摘要患者既往月经规律，停经四零天验尿TT（+），孕五零天出现早孕反应，早孕期核对孕周相符。甲功正常，NT正常，无创基因筛查低风险，孕一八周自觉胎动，四维未见异常，孕二六周OGTT诊断为妊娠期糖尿病，孕期平顺，孕期无血压升高，孕晚期无头痛头晕，无贫血，双下肢无水肿。现孕四零+一周，无腹痛，已见红，无阴道流水入院。孕期体重增加一零KG。

既往史体健，否认冠心病、高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无输液史，无药物及食物过敏史。家族史父母体健，否认家族遗传史。月经史一四岁月经来潮，周期三零-四零天，持三-四天、末次月经二零一九-二-二八，预产期二零一九-零四-一七

体格检查入院时T三六.五℃，P八零次/分，R一九次/分，BP一一零/七零mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无贫血貌。咽稍红。胸部（心肺）胸廓对称，双肺呼吸音清，心音有力，律齐。腹部膨隆，肝脾未触及。会阴及肛门（-）。脊柱及四肢活动好，无畸形。下肢浮肿（-）。

专科情况宫高：三二cm，腹围一零一cm，LOA头先露，宫缩未及，胎膜存，估计胎儿大小三五零零g。骨盆外测量：髂前上棘间径二五cm，髂嵴间径二八cm，骶耻外径二零cm，出口横径八.五cm。肛诊：宫颈消九零%，宫口开零cm，头S-二.五，双侧坐骨棘不突，棘间径一零cm。

辅助检查心电图正常，血凝三项正常。血常规提示白细胞七.二四*一零?九/L，中性粒细胞九零.六%。彩超提示：宫内晚孕头位，BPD九三mm，HC三五零mm，AC三五二mm，FL七四mm，HR一四零次/分，羊水指数：一一五mm。胎盘分布于宫体后壁，功能ll级。

病程记录孕妇“孕一产零孕四零+一周，妊娠期糖尿病”于二零一九-一二-零七一七:五九分入院。于二零二零-零一-二四零八:二零，因宫颈不成熟，在产房进行OCT试验。给予零.九%五零零ml氯化钠加入催产素二.五iu，密切监护胎心及宫缩，OCT（-）于一零：四零，遵医嘱回病房。

病程记录孕妇于二零二零-零一-二四一五：零零进产房行水囊引产术。手术顺利，胎心一四零次/分，BP一二零mm/Hg,P八零次/分。嘱病人回病房，观察宫缩情况。

病程记录患者于一七：零零临产，于二一：三零进产房，宫口四cm,质软，居中，S-二.零,行剥膜术，羊水清亮。患者疼痛难忍要求无痛分娩，请麻醉科会诊。行硬膜外穿刺下分娩镇痛。患者生命体征平稳，严密监测胎心及产程进展。

病程记录患者于一七：零零临产，于二零二零-零一-二五一：四零子宫颈开全。评估会阴条件，阴道炎。评估胎儿大小三三零零g.故行会阴保护手法。于一：五三自阴道顺娩一女活婴，产时胎儿左手抱头，体重三六七零g，胎盘胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴伤口Ⅱ度裂伤，产时出血约三零零ml,给予按摩子宫，静点催产素，麦角新碱一支产后治疗。因外阴组织糟脆、阴道炎给予头孢西丁二剂预防感染。

零二护理问题

.焦虑与担心自身及胎儿的安危有关有受伤的危险与发生会阴裂伤、新生儿产伤有关疼痛与宫缩有关、与产后伤口有关知识缺乏与缺乏分娩相关知识有关

潜在护理问题—感染与会阴裂伤，伤口感染有关潜在护理问题—尿潴留与产时胎先露压迫膀胱时间过久有关，与活动减少有关潜在护理问题—产后出血与子宫收缩乏力有关潜在护理问题—外阴伤口血肿与缝合时伤口止血不彻底有关与自身血管回缩有关

零三护理措施及评价

焦虑护理评价：产妇心理状态良好，能积极配合护理措施：向产妇介绍病区环境及与病人有关的医务人员，给予产妇持续的心理上及生理上的帮助，最大限度的发挥产妇的积极性

知识缺乏护理评价：产妇对分娩知识有一定的了解。护理措施：向病人及家属讲解有关分娩的相关知识，让产妇知道配合治疗的重要性。

疼痛护理评价：产妇疼痛减轻，舒适感增加护理措施：由临产后开始至宫口开全的过程中给予产妇药物性分娩镇痛，嘱产妇于宫缩时深呼吸，给予精神上安慰和鼓励。产后指导病人合理休息，健侧卧位，加强营养，保持会阴部清洁和干燥

有受伤的危险护理评价：胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤，会阴伤口Ⅱ度裂伤。护理措施：胎头娩出后，保护会阴的右手不能松，产时胎儿左手抱头，和医生协助，共同娩出胎肩。阴道炎的病人，评估准确，必要时行会阴侧切术。

潜在护理问题—感染护理评价：产妇未发生产前感染及产褥期感染。护理措施：产前保持外阴清洁，勤换护理垫，定时测量生命体征，破膜一二h后遵医嘱口