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科技成果转化申请表

成果名称：

成果第一完成人：

所在单位：

转化方式：（□普通许可□排他许可□独占许可□转让□作价投资）

拟受让单位：

联系人：

联系电话：

受理日期：

xxxx科技处制

二〇二三年六月

成果名称

成果类别

□专利（□发明专利□实用新型□外观设计）

□新品种□新产品□软件著作权

□专有技术：。

□其他：。

是否涉密

拟转化方式

□转让□作价投资

□普通许可□排他许可□独占许可

拟受让单位

与受让单位关联性声明

?非关联性承诺

此次开展的科技成果转化，成果完成人本人及家庭成员与受让单位之间不存在投资控股关系，也不存在其他直接经济利益等关系。

成果第一完成人签字：

?关联性声明

此次开展的科技成果转化，成果完成人：与受让单位之间有利益关联：?存在投资控股关系；?存在亲属关系；?其他关联情况__________。但保证不存在违规拨付资金、套取资金及利益输送等舞弊、违法行为，如有不实，本人愿承担相关经济和法律责任。（成果转化的价格需进行价格评估）

成果第一完成人签字：

定价方式

拟成交金额

（万元）

成果明细

（包括成果类别，名称，授权号，授权日期，证书编号，权利人，发明人，发明专利有效状态等）

成果完成人信息

姓名

单位

身份

联系电话

收益分配

方案

（成果完成人同意收益分配依据赣农大发[2023]16号文件执行，所有成员认可并在下一栏签名；如当事人已离校应出具相应的确认函）

成果第一完成人签名：

年月日

承诺与收益分配

成果完成人承诺如下：

1．本人同意以上科技成果转化及收益分配方案。

2．申请表所提供材料真实有效，不存在任何违反学校相关保密规定及侵犯他人知识产权的情况。

3．该科技成果所涉及知识产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许可、转让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生异议，保证积极协助处理。

所有成员签字：

年月日

所在单位审核意见

单位负责人签字：

单位盖章：

年月日

科技处审核意见

审核人签字：

负责人签字：

盖章：

年月日

校长办公会审议意见

年月日

注：转化成果转化初步定价在200万及以上的需提交校长办公会审核。(此表一式两份)