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护理文件书写质量考核标准

年月日科室检查人

项目

内容及要求

分值

检查方法

检查情况

扣分

基本原则

1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分）

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（5分）

3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分）

（1）各表单均可采用表格式记录。（5分）

（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5分）

（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5分）

4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5分）

30分

现场查阅

医嘱单

1.医嘱处理、执行、及时、准确。（6分）

2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6分）

3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分）

4.医嘱转抄符合规范。（6分）

5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）

30分

现场查阅

健康教育

1.健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分）

2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）

20分

现场查阅

手术清点记录单

1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）

2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10分）

20分

现场查阅

标准分：100

得分：

护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）

年月日科室检查人

项目

内容及要求

分值

检查方法

检查情况

扣分

基本原则

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）

3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（4分）

4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）

5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分）

20分

现场查阅

楣栏

1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。（2分）

2.填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如：2010—2—21），其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2011—1—1）或月、日（3—1）。（3分）

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分）

4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。（3分）

10分

现场查阅

40～42℃横线之间

1.用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（3分）

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”；（每个字占两小格）。（3分）

3.转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分”。

10分

现场查阅

特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分）

（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“□”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（3分）

（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分）

2.凡医嘱开具“病重”“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）

3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（5分）

4.转科患者有“转出记录”和“转入记录”。（5分）

5.死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录