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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格
督查部门
医院感染管理科
督查时间
[具体时间段]
督查人员
[人员姓名]
被督查科室
[科室名称列表]
一、督查目的
本次医院感染管理质量督查旨在全面评估医院各科室在医院感染管理方面的工作现状，发现存在的问题和潜在的感染风险，通过持续改进措施，提高医院感染管理水平，保障医疗质量和患者安全。
二、督查内容及标准
1.手卫生
医务人员知晓手卫生相关知识，包括洗手和手消毒的指征、方法等。
各科室配备合格的手卫生设施，如流动水、洗手液、干手用品等。
医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节能正确执行手卫生。
2.消毒隔离
医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌符合相关规范要求。
病区环境清洁与消毒到位，包括地面、物体表面等，有明确的清洁消毒制度和记录。
隔离措施落实，对传染病患者、疑似患者等能采取正确的隔离方式，并做好防护。
3.无菌技术操作
医务人员在进行注射、换药、导尿等无菌操作时，严格遵守无菌技术原则。
无菌物品的储存、使用符合要求，无过期、污染现象。
4.医疗废物管理
医疗废物分类收集、存放规范，使用专用的包装物和容器。
医疗废物的交接、转运等环节有记录，符合环保和卫生要求。
5.重点部门管理
手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理措施落实到位，有严格的人员、环境、物品管理规范。
三、督查方法
1.现场查看：对各科室的工作环境、设备设施、操作过程等进行实地检查。
2.查阅资料：查阅消毒记录、培训记录、医疗废物交接单等相关资料。
3.人员访谈：与医务人员进行交流，了解他们对医院感染管理知识的掌握和执行情况。
四、督查结果
（一）手卫生
1.存在问题
部分医务人员对手卫生知识掌握不扎实，在访谈中，有[X]%的医务人员不能准确说出全部的手卫生指征。
部分科室手卫生设施配备不足，如[科室名称1]洗手池数量少，不能满足医务人员在高峰时段的使用需求；[科室名称2]洗手液过期未及时更换。
手卫生依从性有待提高，现场观察发现，有[X]%的医务人员在接触患者后未及时进行手卫生。
2.原因分析
医院感染管理培训不够系统和深入，缺乏定期的知识更新和强化。
科室对医院感染管理重视程度不够，未及时关注手卫生设施的维护和更新。
医务人员工作繁忙，对手卫生的重要性认识不足，存在侥幸心理。
（二）消毒隔离
1.存在问题
部分医疗器械清洗不彻底，如[科室名称3]的喉镜在使用后表面仍有血迹残留。
病区环境清洁消毒不规范，[科室名称4]地面有明显污渍，物体表面消毒频率不足，无详细的消毒记录。
隔离病房的防护用品配备不足，[科室名称5]隔离衣数量不够，导致在对传染病患者进行护理时不能及时更换。
2.原因分析
清洗消毒流程不完善，缺乏有效的监督机制，导致部分操作人员未严格按照规范进行操作。
清洁人员缺乏专业培训，对清洁消毒的标准和方法掌握不准确。
医院对隔离病房的物资保障不足，未及时根据患者数量和需求调整防护用品的配备。
（三）无菌技术操作
1.存在问题
部分医务人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌原则，如[科室名称6]护士在注射时未戴无菌手套。
无菌物品储存条件不符合要求，[科室名称7]无菌包放置在潮湿的环境中，有受潮现象。
2.原因分析
无菌技术操作培训缺乏实践指导，医务人员在实际操作中容易出现偏差。
科室对无菌物品的管理不规范，未定期检查储存环境和物品质量。
（四）医疗废物管理
1.存在问题
医疗废物分类混乱，[科室名称8]将损伤性废物与感染性废物混装。
医疗废物交接记录不完整，[科室名称9]的交接单上缺少交接时间和数量等关键信息。
2.原因分析
医务人员对医疗废物分类知识掌握不牢，缺乏相关的培训和教育。
医疗废物管理流程不清晰，交接环节缺乏有效的监督和审核。
（五）重点部门管理
1.存在问题
手术室的空气净化系统维护不到位，[手术室名称]的空气质量检测结果显示，细菌菌落数超标。
重症监护室的探视管理不严格，有家属在非探视时间进入病房，增加了感染风险。
消毒供应中心的设备老化，清洗消毒效果不佳，如[设备名称]清洗后的器械仍有污渍残留。
2.原因分析
重点部门对设备维护和管理重视不够，缺乏定期的保养和检测计划。
探视制度执行不严格，缺乏有效的监督措施。
医院对消毒供应中心的设备更新投入不足，影响了工作效率和质量。
五、持续改进措施
（一）手卫生
1.加强培训：制定系统的手卫生培训计划，每月组织一次知识讲座和操作演示，邀请专家进行授课，提高医务人员对手卫生知识的掌握程度。
2.完善设施：各科室根据实际需求，增加洗手池数量，定期检查和更换洗手液、干手用品等，确保手卫生设施的正常使用。
3.强化监督：成立手卫生监督小组，定期对各科室进行检查和督导，对不遵守手卫生规范的
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