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放射科诊断报告的书写基本原则

在放射科诊断报告的书写过程中，遵循一些基本原则是确保报告质量和准确性的关键。这些原则包括准备工作、观察、书写和复审等环节，下面将详细阐述这些内容。

准备工作

在书写报告之前，需要确保X光片或CT、MR片的质量符合诊断要求。这包括检查黑化度、对比度等，对于CT、MR片，还需包括定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。如果照片质量不符合要求，应不予书写报告。

观察

详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。应根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。同时，也应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。

当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。

书写

诊断报告书最好用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用学术语，要语句通畅、逻辑性强。

要认真填写诊断报告书上的一般项目，包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等。

影像描述

“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确“印象”或“诊断”的基础，应注意全面和细致。要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。要重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）、信号（MR）及与相邻结构的关系。如果是造影或CT、MR增强检查，尚应叙述病变的相应表现。要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性和阴性征象。应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。

印象（或诊断）

“印象”是诊断报告书的结论，需特别注意其准确性，要求如下：

“印象”与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。

不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“印象”，或反之。

如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。

若“表现”中异常，则“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并多发，及门静脉右支癌栓”。

若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。还要提出进一步的检查手段。

当“表现”中有几种病变所见时，“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。

在“印象”书写时，需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，这些错误可能导致严重后果。

建议

“建议”是对“印象”的必要补充，通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。常用的“建议”内容包括：

1.详查病或除外病：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。

2.增加检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过合理使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确诊断或鉴别诊断。

1.准备工作

2.观察过程

观察过程是诊断报告书写的核心环节。医生需要详细观察每一幅照片，包括CT、MR片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。同时，也应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，可能导致错诊和漏诊。当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。

3.报告书写

报告书写时，应使用学术用语，语句通顺、逻辑性强。要认真填写诊断报告书上的一般项目，包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等。影像描述部分要全面而细致，重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）、信号（MR）及与相邻结构的关系。如果是造影或CT、MR增强检查，还应叙述病变的相应表现。要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性和阴性征象。应简要描述片内已显示但未发现病变的其他组织和器官。注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分，不要遗漏病变。还当由于病人原