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护理文书书写规范

新密市中医院马伟红

护理文书概述

●定义

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

·重要性

▲维护护患双方合法权益；

▲为护士观察病情和实施护理措施作出提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点；

▲规范护士的行为，提高护理质量，保障护理安全；

▲为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

·基本原则

客观、真实、准确、及时、完整、规范

护理文书书写要求

●1.用笔颜色要求·2.文字要求·3.修改要求

●4.时间、计量要求·5.其他要求

用笔颜色要求

●护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；

·需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；

·计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

文字要求

·护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

·护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，

字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

修改要求

·书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

·不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

·清除—清楚2014.06.10

时间、计量要求

·护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

●日期用公历年，时间用北京时间记录(如：日期2014-06-10,时间08:0016:0000:00)。

·文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位(米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug)。

其他要求

·护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

·因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

其他要求

·表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

·每项记录的过程中字、行之间不得留有空格。

·应保持医疗护理记录的一致性。

体温单

·体温单为表格式，主要用于记录患者的生命体征及

有关情况，包括楣栏、日期栏、住院天数栏、手术

日期栏、T/P/R描记区、底栏等。

1、楣栏项目填写

2、体温曲线绘制

3、脉搏曲线绘制

4、呼吸曲线绘制

5、底栏项目填写

楣栏项目填写

楣栏：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

注：患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

楣栏项目填写

●手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40一42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母；第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

注意事项：在体温单40一42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

日期栏

住院天数栏

手术日期栏

8216

转

九

时

I/P/R描计区

体温表

科别外九床号3/9

诊断胸部闭合伤

楣栏、日期栏、住院天数栏、手术日期栏

82620

入

院

附

时

分

日期

住院天数

手术日期

时间

2

5

3

8

2

手

术

2

6

6

826

手

术

2014.4.28

30

3

呼吸

康推

温度

3

6

5.1

126

41

40

29

12

8

8

2

20

15

8

8

2

体温曲线绘制

●1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

·2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温

前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

●3、体温低于35℃(含35℃)时，为体温不升，在35℃横