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宝芝林大药房首营企业审批表
填表日期：
企业名称口器械生产企业
类别
企业地址口器械经营企业
许证号到期期限
执照注册号注册资金
经营或生产范围经营方式
拟供应品种
法定代表人传真
联络人联络电话
销售人员身份证号
采购员申请原因
（签字）：年月日
业务部门意见
负责人（签字）：年月日
审核意见
质量管理负责人（签字）：年月日
审批意见□同意作为合格供货方
□不一样意作为合格供货方
总经理或主管负责人（签字）：年月日
审核表应附资料：
1、医疗器械经营许证或医疗器械生产许证复印件
2、营业执照复印件3、委托书原件
首营品种审批表
编号•
供货单位经（营企业）名称及资质证明、联络方式医疗器械产品名称规格生产企业名称及资质证明
许证号：
许证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量状况审核
注册证号质量原则
装箱规格有效期储存条件
采购员意见
负责人签字：日期：
质检员意见
负责人签字：日期：
口同意进货口不一样意进货
经理审批意见
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产/经营企业许证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量原则、出厂
检杳汇报、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
验收单
日期：页次：质检部:
供货商名称
数量
品名规格
实交
生产批
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