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抗核抗体检测

抗核抗体检测体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

一、基本信息

1.个人基本情况：

-职业：

-住所：

-是否从事过有毒、有害工作：

-是否有病史：

-如果有，请具体说明：

2.家族史：

-是否有家族成员患有自身免疫性疾病：

-具体描述：

二、体检项目

请回答下列问题，并勾选相应选项或提供相关数据：

1.是否有下列症状：

-疲乏乏力：

-无

-有，持续时间（天）：

-关节痛：

-无

-有，持续时间（天）：

-皮疹：

-无

-有，部位：

-面部红斑：

-无

-有，持续时间（天）：

2.是否曾接触过下列物质：

-重金属（如铅、汞等）：

-无

-有，具体描述：

-化学药品（如溴化物、苯胺等）：

-无

-有，具体描述：

-其他有毒物质：

-无

-有，具体描述：

3.是否服用下列药物：

-抗生素：

-无

-是，药名及剂量：

-长期非甾体抗炎药物：

-无

-是，药名及剂量：

-其他药物：

-无

-是，具体描述：

4.是否有下列自身免疫性疾病病史：

-类风湿性关节炎：

-无

-有，确诊时间：

-系统性红斑狼疮：

-无

-有，确诊时间：

-干燥综合征：

-无

-有，确诊时间：

-其他自身免疫性疾病：

-无

-有，具体描述及确诊时间：

三、其他信息

请提供以下血液和免疫学检查结果（如果有）：

1.血常规检查：

-白细胞计数：

-血红蛋白浓度：

-血小板计数：

-其他：

2.免疫学检查：

-抗核抗体检测：

-结果（阴性/阳性）：

-抗核抗体种类及滴度（如有）：

-其他免疫学检查：

-结果及相关信息：

四、声明与签字

我承诺以上填写的信息属实，愿意参与抗核抗体检测。

签字：日期：