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酒精暴露评估

酒精暴露评估体检表格

一、患者信息

1.姓名：____________

2.性别：____________

3.年龄：____________

4.住址：____________

5.联系电话：____________

6.职业：____________

二、酒精暴露史

1.饮酒情况：

a)平均每周饮酒频率：____________

b)平均每次饮酒量：____________

c)饮酒的类型（啤酒、红酒、白酒等）：____________

d)是否有过酗酒史：____________

2.其他暴露酒精的方式（如饮用药品等）：____________

三、酒精暴露评估

1.酒精暴露的频率：

a)高频饮酒（每周5次或以上）：是/否

b)中频饮酒（每周3-4次）：是/否

c)低频饮酒（每周少于3次）：是/否

2.酒精暴露的量：

a)高量饮酒（每次饮酒量超过4个标准饮品）：是/否

b)中量饮酒（每次饮酒量在2-4个标准饮品之间）：是/否

c)低量饮酒（每次饮酒量少于2个标准饮品）：是/否

四、酒精相关症状

请根据您的身体反应回答以下问题:

1.是否常出现饮酒后头痛、眩晕等不适症状？是/否

2.是否常出现饮酒后恶心、呕吐等消化不良症状？是/否

3.是否常出现饮酒后注意力不集中、记忆力下降等认知障碍症状？是/否

4.是否常出现饮酒后情绪不稳定、易怒等心理症状？是/否

五、酒精相关身体检查

1.体重：____________kg

2.身高：____________cm

3.血压：____________mmHg

4.心率：____________次/分钟

5.脉搏：____________次/分钟

六、其他病史及注意事项

1.是否有过酒精相关疾病史（如酒精性肝病、胃炎等）：是/否

2.是否有过其他重要疾病史：是/否

如果是，请在下方注明疾病名称和相关信息：____________

七、医生评估及建议

1.根据您的饮酒情况和酒精暴露评估结果，医生将给出相应评估和建议，请等待医生的诊断和建议。

请根据以上表格填写相应的信息，并保证填写准确完整。该表格将为医生提供重要的参考信息，以便进行酒精暴露评估和健康建议。如有需要，请咨询医生获得更详细的评估和建议。

注：本表格仅供医学参考使用，具体诊断和治疗应由专业医生根据实际情况进行。