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精神药物使用史记录

尊敬的用户，下面是精神药物使用史记录的体检表格，内容准确满足您提供的任务名称描述的要求。

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

精神药物使用史：

1.您是否曾经或正在使用过精神药物？（是/否）

2.若使用过，以下是有关您精神药物使用史的详细信息，请提供以下内容：

a.药物名称：

b.药物剂量：

c.开始使用日期：

d.使用时长：

e.使用目的（例如：抑郁症、焦虑症、精神分裂症等）：

f.是否出现过不良反应（如有，请提供详细信息）：

g.是否曾经停用过药物（如有，请提供原因和停用日期）：

家族精神药物使用史：

3.您的家人（父母、兄弟姐妹等）是否有精神药物使用史？（是/否）

4.若有，以下是有关您家族精神药物使用史的详细信息，请提供以下内容：

a.与您关系：

b.药物名称：

c.药物剂量：

d.使用时长：

e.使用目的（例如：抑郁症、焦虑症、精神分裂症等）：

其他相关信息：

5.您是否有任何与精神健康相关的疾病史？（是/否）

6.若有，请提供以下详细信息：

a.疾病名称：

b.病史长度：

c.曾经接受的治疗方式（药物治疗、心理治疗等）：

d.目前的症状情况：

e.是否定期进行复诊或随访（如有，请提供频率和时间