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医疗纠纷赔偿后免责协议书

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者或患者家属）：

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

住址：[详细住址]

联系方式：[联系电话]

与患者关系（若乙方为患者家属）：[具体关系]

鉴于患者[患者姓名]于[就诊日期]因[疾病名称]到甲方处就医，在诊疗过程中，双方就医疗行为是否存在过错及赔偿事宜产生争议。现经双方平等、自愿、充分协商，就该医疗纠纷的赔偿及免责事项达成如下协议：

一、医疗纠纷基本情况

1.患者就医过程

患者[患者姓名]于[具体日期]因[主要症状]前往甲方处就诊，初步诊断为[初步诊断结果]，甲方对患者采取了[具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗等]。在治疗过程中，患者出现了[不良后果，如病情加重、并发症等]。

2.争议产生

乙方认为甲方在诊疗过程中存在[乙方认为的过错，如误诊、延误治疗、操作不当等]，导致患者出现上述不良后果，应当承担赔偿责任；甲方则认为自身的医疗行为符合医疗规范，但为了妥善解决纠纷，愿意在不承认存在医疗过错的前提下与乙方协商解决。

二、赔偿事项

1.赔偿金额及构成

甲方同意向乙方支付医疗纠纷赔偿款共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]），该赔偿款包括但不限于以下各项费用：

医疗费：患者因本次医疗纠纷产生的后续治疗费用、检查费用等共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]）。具体费用明细如下：

费用项目

金额（元）

备注

[具体费用项目1]

[具体金额1]

[相关说明1]

[具体费用项目2]

[具体金额2]

[相关说明2]

……

……

……

护理费：患者在护理期间需一人护理，护理期限为[X]天，护理人员日工资为人民币[X]元，护理费共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]）。

交通费：患者因就医产生的交通费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]），具体包括[列举交通费用的产生情况，如打车费用、公交费用等]。

住院伙食补助费：患者住院[X]天，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准[X]元/天计算，住院伙食补助费共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]）。

营养费：根据患者的病情，需加强营养，营养费共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]）。

精神损害抚慰金：考虑到本次医疗纠纷给患者及家属带来的精神痛苦，甲方同意支付精神损害抚慰金人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]）。

2.支付方式及时间

甲方应在本协议生效之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：

开户银行：[银行名称]

账户名称：[账户姓名]

账号：[银行账号]

三、免责条款

1.乙方承诺

乙方在收到甲方支付的全部赔偿款后，不再就本次医疗纠纷以任何理由、任何方式向甲方主张任何权利，包括但不限于向卫生行政部门投诉、向人民法院提起诉讼、向媒体曝光等。乙方保证其本人及家属、亲友等相关人员不会干扰甲方的正常医疗秩序，不会对甲方的工作人员进行辱骂、威胁、殴打等行为。

2.法律意义上的免责

本协议生效后，即视为甲方对本次医疗纠纷所涉及的全部争议事项已经处理完毕，乙方自愿放弃就本次医疗纠纷向甲方主张其他赔偿或补偿的权利。即使日后发现本次医疗纠纷存在新的情况或问题，乙方也不得再向甲方主张权利。乙方明确知晓并理解本协议的法律后果，其签署本协议是其真实意思表示。

3.保密义务

双方应对本协议的内容及本次医疗纠纷的相关信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。但因法律法规要求或有权机关要求披露的除外。

四、协议的生效及其他条款

1.协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.违约责任

若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。若乙方违反本协议约定，再次就本次医疗纠纷向甲方主张权利或干扰甲方正常医疗秩序，乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的[X%]向甲方支付违约金。

3.争议解决

若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：[医疗机构公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

签订日期：[签订日期]

乙方（签字）：[患者或家属签字]

签订日期：[签订日期]

附：相关费用证明材料

1.医疗费票据复印件，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等票据，共计[X]张，金额共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]）。

2.患者的误工证明，由患者所在单位出具，证明患者因本次医