北京市基本医疗保险定点医疗机构申请表.pdfVIP

北京市基本医疗保险定点医疗机构

申请表

(2021)

申请单位：申请时

问:

北京市基本医疗保险定点医疗机构申请表（一）

医疗机构名称

统一社会信用代码法定代表人

身份证号码籍

法定代表人是否同时或

曾在其他医疗机构任职

院长或负责人姓名身份证号码

医疗机构地址

地区邮政编码

医院建筑门诊建筑

2面积肝（）

总面积（m）

执业许可证登记号执业许可有效期限

所有制形式医疗机构类别

经营性质服务对象

机构（组织）分类代码医院等级

上级定点医疗机构名称定点编码

联系人姓名联系电话

是否政府购买服务政府购买服务标准

是否通过卫生健康监督部门现场监督检查

养（老内设医疗机构填写）

单位开户

银行及账号

信息系统

开发商名称

人员分类总人数高级职称中级职称初级职称

医生

护士

卫生技术人员

医技人员

构成情况

药剂人员

其它人员

合计

诊疗科目

北京市基本医疗保险定点医疗机构申请表（三）

业务总收入其中药品收入

万元万元

门诊总收入其中药品收入

万元万元

而

累计门诊人次平均日门诊人次

诜

或

养

平均门诊人次费用平均处方额

理

元元

川

住院总收入其中药品收入

*

元元