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根据内容更换标题副标题内容——演示文件制作部门——2012年11月11日医疗文书书写能力（质控科）什么是医疗文书：凡是所有记录记载与患者疾病相关的资料和报告都叫做医疗文书。比如病历书写、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等，其中重点部分为病历书写，包括门（急）诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，具有较强的实用性、规范性。2010年7月湖南省卫生厅编著《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》修订版。它的修改后出版，促进了病历书写的科学化、规范化、法制化，促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗十八项核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。一、病历的定义二、充分认识病历的重要性三、写好病历必须具备的基本素质四、写好病历应注意的一些细节五、临床工作中应关注的几个问题六、相关法律法规1.什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。2.病历的重要性·病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。·可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。·可作为健康保健档案和医疗保险依据。·可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。当前病历已经从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是写法律证据，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利！3.写好病历应具备的基本素质①清楚病历的组成②最基本的书写要求③最基本的医学素质④严格的时限要求①病历的组成门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告)医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意术、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。②基本的书写要求·客观、真实、准确、及时、完整。·病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，特殊需复写的资料可以使用圆珠笔。·原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。·如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。·各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。③基本的医学素质·主诉言简意赅，重点突出·病史记录全面准确，条理清晰，不范低级错误（注意既往史、过敏史、流行病学史）·形式上符合一般格式要求·内容上至少不能自相矛盾·诊断符合ICD-10标准（国家临床版2.0疾病诊断编码）·首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件·重要辅助检查必须在病程记录中体现④时限要求?病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时入院记录：24小时D型病历：12小时（上级查房）病危记录：每天一次（至少）手术记录：术后24小时阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时出院记录：出院24小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周4.写好病历应注意的一些细节注意病历上的签名·所有签名必须手写（电子病历手写签名必须备案），绝不允许代签名。·签名者必须有执业资质（包括检查、检验申请单）·实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本