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2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，加重伴乏力、视物模糊1个月”入院。患者10年前体检时发现空腹血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始给予二甲双胍口服降糖治疗，血糖控制尚可。5年前因血糖控制不佳，加用格列齐特，血糖波动在空腹79mmol/L，餐后2小时1013mmol/L。近1个月来，患者自觉乏力明显，视物模糊，自测空腹血糖最高达12mmol/L，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史8年，血压最高达180/100mmHg，一直服用氨氯地平降压治疗，血压控制在130140/8090mmHg。有高脂血症病史5年，服用阿托伐他汀降脂治疗。否认冠心病、脑血管病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：其母亲有糖尿病病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。身高170cm，体重80kg，BMI27.7kg/m2。神志清楚，精神可，体型肥胖，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。颈软，无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。

实验室检查：

空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+）。

尿微量白蛋白/肌酐比值：45mg/g。

眼底检查：双眼视网膜可见微血管瘤、出血及硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅲ期。

神经电生理检查：双侧胫神经、腓总神经传导速度减慢，提示糖尿病周围神经病变。

医护讨论：

护士A：患者目前诊断明确为2型糖尿病，且出现了糖尿病视网膜病变和周围神经病变等并发症。从护理角度来看，患者视物模糊，在病房活动时存在跌倒等安全隐患，我们要加强安全护理，比如在病房内设置明显的防滑标识，保持地面干燥清洁，协助患者进行日常生活活动，如洗漱、就餐等，防止意外发生。

医生B：同意护士A的观点，安全护理非常重要。对于该患者的病情，我们首先要分析他血糖控制不佳的原因。患者之前使用二甲双胍和格列齐特治疗，血糖一直处于波动状态，近1个月血糖明显升高。一方面可能是随着病程进展，患者胰岛功能进一步衰退，现有的治疗方案已经不能有效控制血糖；另一方面，患者体型肥胖，肥胖本身会加重胰岛素抵抗，也会影响血糖的控制。

护士C：我注意到患者有吸烟和饮酒史，虽然已经戒烟2年，但吸烟对血管和神经会造成长期的损害，饮酒也可能影响血糖的稳定。我们应该加强对患者的健康教育，告知他吸烟和饮酒的危害，劝导他继续保持戒烟状态，尽量避免饮酒。

医生D：很对。健康教育是糖尿病管理的重要环节。我们不仅要告知患者生活方式的调整，还要让他了解糖尿病并发症的危害以及如何预防和早期发现。从治疗方案调整上来说，鉴于患者目前血糖较高，糖化血红蛋白也明显升高，且存在多种并发症，我建议可以考虑启用胰岛素治疗。胰岛素可以更有效地降低血糖，同时对保护胰岛功能也有一定的作用。

护士A：启用胰岛素治疗后，护理工作会有很多需要注意的地方。首先要教会患者正确的胰岛素注射方法，包括注射部位的选择、轮换，注射的深度和角度等。还要密切监测患者的血糖变化，根据血糖情况及时调整胰岛素的剂量。同时，要注意预防低血糖的发生，向患者讲解低血糖的症状，如心慌、手抖、出汗、饥饿感等，以及发生低血糖时的处理方法，比如立即进食含糖食物。

医生E：在调整治疗方案时，我们还需要综合考虑患者的其他合并症。患者有高血压和高脂血症，血压和血脂虽然目前控制在一定范围内，但仍未达到理想水平。血压控制目标对于合并糖尿病的患者应该更严格，建议控制在130/80mmHg以下。血脂方面，低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.6mmol/L以下。我们可以在现有的氨氯地平和阿托伐他汀治疗基础上，评估是否需要调整药物剂量或联合其他药物治疗。

护士C：对于患者的饮食护理也至关重要。患者体型肥胖，需要控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。可以建议患者多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，避免高糖、高脂肪、高盐的食物。同时，要定时定量进餐，避免暴饮暴食。

医生B：饮食控制和运动也是糖尿病治疗的基础。除了饮食，我们要鼓励患者适当运动。考虑到患者有糖尿病周围神经病变，运动方式的选择要谨慎。可以选择一些较为温和的运动，如散步、太极拳