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代缴社保申请书及声明书

尊敬的[代缴机构名称]：

本人[姓名]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]，现因[详细说明代缴原因，如自由职业、离职过渡期、创业初期等]，特向贵机构申请代缴社会保险，并郑重作出如下声明与承诺：

一、申请事项

1.代缴险种：申请代缴的社会保险险种包括基本养老保险、基本医疗保险（含生育保险）、失业保险、工伤保险，具体险种可根据国家政策及本人实际需求调整。

2.代缴期限：自[起始日期]至[结束日期]，共计[X]个月。后续如需变更代缴期限，本人将提前[X]个工作日以书面形式向贵机构提出申请。

3.缴费基数：按照[当地社保部门规定/双方约定的缴费基数确定方式]，本次申请的社会保险缴费基数为人民币[X]元。缴费基数将根据当地社保政策调整及本人意愿进行相应变更。

二、双方权利与义务

（一）本人权利与义务

1.权利

-有权要求贵机构按照国家及地方社会保险政策规定，及时、足额为本人办理社会保险申报、缴费等相关手续。

-有权查询个人社会保险缴费记录及权益记录，贵机构应提供必要的协助与支持。

-如因贵机构过错导致本人社会保险权益受损，有权要求贵机构承担相应的赔偿责任。

2.义务

-如实向贵机构提供本人真实、准确、完整的个人身份信息、就业状况等相关资料，并确保资料在代缴期间持续有效。如资料发生变更，应在[X]个工作日内书面通知贵机构。

-按照约定的时间和方式，向贵机构支付社会保险费及代缴服务费用。每月[具体日期]前，将当月应缴费用支付至贵机构指定账户。费用包括社会保险费（具体金额根据缴费基数及当地社保部门规定的缴费比例计算）和代缴服务费（每月人民币[X]元）。

-自行承担因本人提供虚假资料、未按时足额缴费等自身原因导致的社会保险权益无法享受或其他法律后果。

（二）贵机构权利与义务

1.权利

-按照约定向本人收取社会保险费及代缴服务费用。如本人未按时足额缴费，贵机构有权暂停办理代缴业务，并要求本人承担逾期付款违约金（每日按未缴金额的[X‰]计算）。

-有权要求本人提供办理社会保险代缴业务所需的相关资料，并对资料的真实性、准确性进行审核。

2.义务

-严格按照国家及地方社会保险政策规定，在每月规定的申报期限内，为本人办理社会保险申报、缴费等相关手续，并确保缴费记录准确、完整。

-妥善保管本人提供的个人资料，不得泄露本人个人信息及商业秘密。因贵机构原因导致信息泄露，给本人造成损失的，贵机构应承担相应的赔偿责任。

-及时向本人反馈社会保险政策调整信息，并协助本人办理因政策调整所需的相关手续。

三、费用支付与结算

1.支付方式：本人选择以下第[]种支付方式向贵机构支付费用：

-银行转账：贵机构收款账户信息如下：

-开户银行：[银行名称]

-账户名称：[账户名称]

-银行账号：[账号]

-网络支付：通过[具体网络支付平台，如微信、支付宝等]支付至贵机构指定账户。

2.费用结算：贵机构应在每月完成社会保险缴费后[X]个工作日内，向本人提供当月社会保险费及代缴服务费的明细账单。本人如对账单内容有异议，应在收到账单后[X]个工作日内提出，双方协商解决。

四、违约责任

1.如本人未按时足额支付社会保险费及代缴服务费用，每逾期一日，应按照未缴金额的[X‰]向贵机构支付违约金。逾期超过[X]日的，贵机构有权终止本协议，且不退还已收取的服务费用。由此导致本人社会保险断缴或其他损失的，由本人自行承担。

2.如贵机构未按照约定为本人办理社会保险代缴业务，导致本人社会保险权益受损的，贵机构应承担相应的赔偿责任，包括但不限于补缴社会保险费、赔偿本人因此遭受的经济损失等。

3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

五、协议变更与解除

1.本协议履行期间，如遇国家或地方社会保险政策调整，导致本协议部分条款无法继续履行的，双方应根据政策调整情况协商变更本协议相关条款。

2.经双方协商一致，可以书面形式解除本协议。协议解除后，贵机构应协助本人办理社会保险关系转移等相关手续。

3.如本人出现以下情形之一，贵机构有权单方解除本协议：

-提供虚假个人资料或隐瞒重要事实；

-未按时足额支付费用超过[X]日；

-违反国家法律法规或本协议其他约定，且在贵机构发出书面整改通知后[X]日内仍未改正。

4.如贵机构出现以下情形之一，本人有权单方解除本协议：

-未按照约定为本人办理社会保险代缴业务，且在本人发出书面整改通知后[X]日内仍未改正；

-泄露本人个人信息或商业秘密，给本人造成严重影响；

-违反国家法律法规或本协议其他约定，严重损害本人合法权益。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任