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保留肾单位的肾癌手术：技术、疗效与展望

一、引言

1.1研究背景与意义

肾癌，作为泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈现出逐年上升的趋势。在成人恶性肿瘤里，肾癌的发病率占比约为2％-3％，在泌尿系统肿瘤中，其发病率仅次于膀胱癌。据相关统计，全世界肾细胞癌的发病率正以每年2％的速度持续增长，在2008年，全球新发肾癌病例约达271000例，位居恶性肿瘤的第13位，而因肾癌死亡的人数则多达116000例。我国肾癌的发病情况同样不容乐观，发病率不仅逐年递增，高发年龄集中在50-70岁，且存在明显的地域分布差异，城市地区的发病率高于农村地区。

在过去，根治性肾癌切除术一直被视为治疗肾癌的标准术式，其目的在于彻底切除肿瘤组织，防止肿瘤复发和转移，从而延长患者的生存期。然而，随着医学技术的飞速发展以及人们对术后生活质量重视程度的不断提高，保留肾单位的肾癌手术（Nephron-sparingsurgery，NSS）逐渐走进了人们的视野，并日益受到关注。NSS是指在局部彻底切除肿瘤组织的同时，尽可能多地保留正常肾组织。这一手术方式具有重要的临床意义，一方面，它能够有效治疗肾肿瘤，达到与肾癌根治术相当的肿瘤控制效果，为患者提供了治愈的可能；另一方面，它保留了足够的肾功能，使患者免除了肾移植或长期透析的困扰，极大地提高了患者的生活质量。

对于一些特殊情况的患者，如单侧肾缺如、对侧肾已切除、不可逆的对侧肾功能受损等功能性孤立肾肾癌患者，以及双侧肾肿瘤患者，NSS更是成为了他们的唯一希望。因为在这些情况下，切除单侧肾会导致患者无肾或必须依赖肾替代治疗，严重影响患者的生存和生活质量。此外，对于单侧肾癌合并对侧肾已发生或可能发生威胁肾功能病变的患者，如轻中度肾功能不全、肾结石、糖尿病肾病等，NSS也能够在治疗肿瘤的同时，最大程度地保护患者的肾功能，降低术后肾功能衰竭的风险。

近年来，大量的临床研究和长期的病例随访结果显示，对于早期、低分期的小肾癌患者，NSS的肿瘤控制效果与根治性肾切除术几乎相同，且在保留肾功能、减少术后并发症、提高患者生活质量等方面具有明显优势。越来越多的学者积极主张对符合条件的患者施行NSS，并且随着外科技术的不断进步，NSS的手术适应症也在逐渐扩大。然而，NSS在实际应用中仍面临着一些挑战，如手术难度较大，对手术医生的技术要求较高；术后存在一定的肿瘤复发风险；手术适应症的选择标准尚未完全统一等。因此，深入研究NSS的手术适应症、手术方式、并发症、手术效果及预后因素等，对于提高NSS的治疗效果，保障患者的健康和生活质量具有重要的现实意义。

1.2国内外研究现状

在保留肾单位的肾癌手术（NSS）领域，国内外学者围绕手术适应症、手术方式、疗效评估等多个方面展开了深入研究，取得了丰硕的成果。

在手术适应症方面，随着对肾癌生物学行为理解的深入以及临床经验的积累，NSS的适应症不断拓展。绝对适应症主要针对功能性孤立肾肾癌以及双侧肾肿瘤患者，这类患者切除单侧肾会导致无肾或依赖肾替代治疗，NSS成为唯一选择。相对适应症则涵盖了单侧肾癌合并对侧肾存在威胁肾功能病变的情况，如轻中度肾功能不全、肾结石、糖尿病肾病等，此类患者接受NSS可最大程度保护肾功能。对于选择性适应症，早期多认为单侧肾癌肿瘤直径≤4cm，对侧肾功能正常的患者可考虑施行NSS。随着NSS技术的成熟，有研究回顾大量单侧肾癌（直径≤4cm）患者，发现NSS患者生存期、转移率优于全肾切除术者，且远期局部复发率无差异。甚至有学者提出，在严格评估和选择的基础上，部分直径＞4cm的肿瘤也可尝试NSS。美国Clevelland基金会医院Hafez的研究将局限性偶发性肾肿瘤按大小分组研究，结果显示≤4cm者术后复发及患者存活率明显优于＞4cm者，基于此，TNM分期对T1期肾肿瘤划分出T1a（≤4cm）和T1b（＞4cm，≤7cm）两个亚型。也有观点认为，只要能保证肿瘤的完整切除及安全切缘，对于部分T1b期甚至更晚期的肿瘤，在多学科团队综合评估下，也可谨慎施行NSS。

手术方式上，开放手术曾是NSS的主要术式，其操作空间大，医生可直接触摸肿瘤，对肿瘤的定位和切除更为直观，能较好地处理复杂情况，如肿瘤与周围组织粘连紧密、肿瘤位置特殊等。但开放手术创伤大，术后恢复慢，患者住院时间长，对患者的身体机能影响较大。随着微创技术的飞速发展，腹腔镜手术逐渐成为NSS的重要术式之一。腹腔镜下NSS具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，能减轻患者痛苦，更早地恢复日常生活和工作。它适用于TNM分期为T1a、T1b，且肿瘤直径小于7cm，符合保留肾