设置医疗机构审核意见表.docVIP

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附表2

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位(牙椅)：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人(主要负责人)：

备注:

2

属地区

（市）县

部门意见

初审部门

意见

主管领导

意见

局长核批

签字:年月日

签字:年月日

签字:年月日

签字:年月日

备注：申请单位或个人提交卫生行政部门

3

附表3

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：XXX万元。

其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。固定资金来源

构成和数额

流动资金来源和数额

经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动

主管财务

单位证明

资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：年月日（章）

财政部门或其认定部门意见附注

审查意见：

负责人签字：年月日（章）

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

备注：申请单位提交

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附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)

申请日期

年月日

批准文号

字（）第

号

中华人民共和国卫生部制

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医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()

医疗机构地址电话

传真

性别□男□女专业

职称

主要负责人

邮政编码□□□□□□

姓名性别□男□女

出生年月专业

职务职称

最高学历

法定代表人

姓名

出生年月

职务

最高学历

占地

面积

建筑

面积

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

6

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.

□02.

□03.

□03.01

□03.02

□03.03

□03.04

□03.05

□03.06

□03.07

□03.08

□03.09

□03.10

□03.99

□04.

□04.01

□04.02

□04.03

□04.04

□04.05

□04.06

□04.07

□04.08

□04.99

预防保健科

全科医疗科

内科

呼吸内科专业

消化内科专业

神经内科专业

心血管内科专业血液内科专业

肾病学专业

内分泌专业

免疫学专业

变态反应专业老年病专业

其他

外科

普通外科专业神经外科专业骨科专业

泌尿外科专业胸外科专业

心脏大血管外科专业

烧伤科专业

整形外科专业其他

□05.03

□05.04

□05.05

□05.99

□06.

□06.01

□06.02

□06.03

□06.04

□06.05

□06.99

□07.

□07.01

□07.02

□07.03

□07.04

□07.05

□07.06

□07.07

□07.08

□07.09

□07.10

□07.11

□07.99

□08.

计划生育专业优生学专业

生殖健康与不孕症专业其他

妇女保健科

青春期保健专业

围产期保健专业

更年期保健专业

妇女心理卫生专业妇女营养专业

其他

儿科

新生儿专业

小儿传染病专业

小儿消化专业

小儿呼吸专业

小儿心脏病专业

小