造影检查知情同意书 .pdfVIP

超声造影检查知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

临床诊断：既往超声诊断：

过敏史：有无过敏药物/物质：

造影步骤：

1、皮肤消毒；2、建立静脉通道；3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；4、注入

生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。

预后及结果：

超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、

定性及治疗疗效的判断。Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约

2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行

三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许

进口并正式在我国应用于临床。

由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出

现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和

感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感

觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及

其他难以预料的意外情况。

患者或亲属意见：

自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。如发

生上述情况，表示理解。

患者：患者亲属：关系：

家庭住址：电话：

单位：

医师签名：年月日