自建房安全隐患自（排）查记录表.docxVIP

自建房及其他房屋安全隐患自（排）查记录表

户主姓名

使用人姓名

户主身份证号

使用人身份证号

户主联系电话

使用人联系电话

是否四类

?是（?生产经营?人员集聚?改扩建?三层及以上房屋）?否

房屋地址

县（市、区）乡镇（街道）社区（村）路（街巷）号

建成时间

年月

审批时土地性质

?国有土地

现土地性质

?国有土地

?集体土地

?集体土地

层数

共层，地下层、地上层

建筑面积

平方米

结构类型

?砖石结构（预制板）?砖石结构（非预制板）?土木结构?混凝土结构?钢结构?混杂结构?其他

设计情况

?经有资质单位设计

?未经正规设计

改造情况

?未改造

?有改造，改造方式：?楼顶加层?周边扩建?楼内夹层?改变承重结构?下挖?其他

相关审批单位：

违法建设或改扩建情况

?存在（请描述具体情况）

?不存在

鉴定情况

?未鉴定

?已鉴定，鉴定等级：?A级?B级?C级?D级

实际用途

?自住?出租房?餐饮服务?民宿宾馆?批发零售?医疗卫生?休闲娱乐?生产加工?仓储物流?其他：

建筑

周边

环境

?无异常?房屋周边地面长期积水；?房屋上装有大型广告牌；?房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；?房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；?有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。

地基基础

?无异常?房屋出现明显不均匀沉降（斜向）裂缝?外露基础明显腐蚀、酥碱、松散和剥落?裂缝持续发展尚未稳定?出现明显倾斜?基础局部或整体塌陷的

楼层面

?空心板?瓦屋面?现浇?其他：

?无异常?明显变形?明显裂缝?较严重渗漏?老化破损

现场检查

1.砖砌墙

?无异常?墙体普遍开裂，剥蚀严业；?纵横墙体交接处竖向开裂；?墙体有歪斜；?局部倒塌或有倒塌危险；?使用小型混凝土空心砌块；?受潮渗漏

2.石砌墙

?无异常?墙体普遍开裂或开裂严重，明显空鼓，部分石料松动；?纵横墙体交接处竖向开裂，墙体有歪斜；?局部倒塌或有倒塌危险；?墙体采用乱毛石、鹅卵石砌筑，或砌筑砂浆为泥浆或无浆干砌的。

3.生土墙体

?无异常?墙体开裂严重；?墙面明显剥蚀、空鼓严重；?纵横墙体交接处竖向开裂；?墙体有歪斜；?局部倒塌或有倒塌危险；?处于长期受潮状态或周边排水不畅的生土墙体。

4.承重木构架

?无异常?明显腐朽或虫蛀；?梁、檩跨中明显变形或出现横向裂缝；?梁、擦端部出现劈裂；?柱身明显歪斜；?木柱与柱基础之间错位；?构件纵向有明显干缩裂缝；?卯榫节点有破损或有拔榫迹象；?承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。

5.梁柱混凝土构件

?无异常?保护层剥落严重；?钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；?梁柱出现明显受力裂缝和变形。

6.楼板混凝土构件

?无异常?保护层剥落严重；?钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；?楼板出现明显受力裂缝和变形。

7.其他情况

?其他存在危险性的情况：（简单表述存在的问题）

现场调查结果

?当房屋无以上情况且处于正常使用情况下，可继续正常使用。

?当存在以上一条或多条状况时，初判存在危险，房屋应进行鉴定，并根据鉴定结论分类处置。

自（排）查人（签字）：

日期：年月日