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椎动脉起始部狭窄血管内介入治疗中国专家共识（2024版）解读

一、引言

椎动脉起始部狭窄（vertebralarteryostiumstenosis，VAOS）是一种常见的脑血管疾病，可导致椎-基底动脉系统供血减少，引发一系列后循环缺血相关的神经系统功能缺损表现，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。随着血管内介入技术的飞速发展，血管内介入治疗已逐渐成为VAOS血运重建的首选策略。然而，在临床实践中，VAOS血管内介入治疗存在手术指征不明确、手术策略不一致等问题。为进一步规范VAOS血管内介入治疗流程及操作，提高治疗的安全性和有效性，中国医师协会介入医师分会组织专家讨论并结合最新临床研究成果，制定了《椎动脉起始部狭窄血管内介入治疗中国专家共识（2024版）》（以下简称《共识》）。本文将对该共识进行详细解读，以期为临床医生提供参考。

二、椎动脉起始部狭窄的概述

2.1解剖基础

椎动脉一般起自锁骨下动脉中段，后经颈椎横突孔、枕下三角及枕骨大孔进入颅内。在解剖学上，椎动脉分为四段，分别为颈段（V1）、椎间段（V2）、枕段（V3）和颅内段（V4）。其中，V1段即起始部，是动脉粥样硬化斑块的高发部位，仅次于颈动脉分叉部。了解椎动脉的解剖结构对于准确诊断和治疗VAOS至关重要，例如在血管内介入治疗中，需要根据椎动脉的走行和起始部的解剖特点，选择合适的手术器械和操作方法，以确保手术的顺利进行。

2.2病因

VAOS的病因较为复杂，主要包括动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、血管炎、先天性发育异常、放射性损伤、机械性损伤（颈椎退行性变、外伤、主动脉夹层、胸廓出口综合征等）等。动脉粥样硬化是VAOS最常见的病因，多种危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等，会加速动脉粥样硬化进程，导致椎动脉起始部斑块形成、管腔狭窄。在临床诊断和治疗中，明确病因有助于制定个性化的治疗方案，如对于大动脉炎引起的VAOS，除了血运重建治疗外，还需要积极治疗原发病，控制血管炎症。

2.3狭窄程度分级

VAOS狭窄程度的测量以数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）为金标准，参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（NorthAmericansymptomaticcarotidendarterectomytrial，NASCET）中关于颈动脉狭窄的测量方法，公式为狭窄率（%）=（1-残余管腔直径/狭窄远端正常管腔直径）×100%。根据狭窄率，VAOS的狭窄程度分为轻度狭窄（狭窄率≤49%）、中度狭窄（狭窄率为50%-69%）和重度狭窄（狭窄率为70%-99%）。准确评估狭窄程度对于判断病情严重程度、制定治疗策略具有重要意义，一般来说，重度狭窄患者发生后循环缺血事件的风险较高，可能更需要积极的血运重建治疗。

三、诊断标准与评估方法

3.1临床表现

VAOS引起的后循环缺血症状多样且复杂。常见的临床表现包括平衡障碍、头晕、恶心呕吐、眼球震颤、复视、吞咽困难、肢体无力、意识障碍、跌倒发作和偏盲等；较为少见的表现有短暂性全面性遗忘、枕部头痛和双侧运动和（或）感觉障碍。狭窄部位的易损斑块或者血栓脱落进入后循环血管，可导致短暂性脑缺血发作或者后循环脑梗死。其症状严重程度受多种因素影响，如狭窄程度、侧支代偿、解剖变异及危险因素等。双侧椎动脉都存在病变的患者，更容易出现相关临床表现，且症状可能更为严重。在临床工作中，医生需要详细询问患者的症状，进行全面的神经系统检查，以准确判断是否存在VAOS及评估病情。

3.2辅助检查

-血管超声：作为VAOS早期筛查和诊断最常用的检查手段，具有安全、无创、可重复、经济有效的特点。在探查椎动脉起始部时，由于受到锁骨阻挡，一般需使用凸阵探头。它不仅能探查血管狭窄程度，还能探查椎动脉血流方向、速度及有无盗血，并可用于长期随访。然而，椎动脉起始部的解剖结构复杂，血管走行迂曲，管径较小，对于起始部重度狭窄患者，超声检测存在一定挑战性，可能会出现漏诊或误诊，需要经验丰富的超声医生进行操作和判断。

-CTA/MRA：CTA和MRA在诊断VAOS时准确性较高，能够清晰显示椎动脉的走行、狭窄程度等重要信息，经过后处理的CTA图像还能实现多角度旋转和多方位观察。但CTA存在难以准确识别广泛钙化血管的管腔直径、造影剂的肾脏毒性、过敏反应、射线辐射等缺点；时间飞跃法磁共振血管成像（timeofflightMRA，TOF-MRA）是常用的无创且不需对比剂的椎动脉成像方式，但成像质量受血流速度、血管迂曲等多种因素影响，可能夸大血管狭窄程度，而使用对比剂的MRA可提高准确度。此外，CTA和MRA虽有较好的空间分辨率，但缺乏时间分辨率，不能实时观察VAOS及血流情况。在临床应