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背部肿物病历书写范文模板

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉

发现背部肿物[X]年/月，伴[相关症状如疼痛、增大等情况][X]月。

现病史

患者于[具体时间]无意中发现背部出现一肿物，初始肿物较小，如[形象比喻，如花生米大小]，无明显疼痛、瘙痒等不适症状，未予以重视，未进行特殊处理。此后肿物逐渐增大，近[X]月来，患者自觉肿物增大速度较前有所加快，且偶感肿物处有隐痛，程度较轻，不影响日常活动及睡眠。疼痛无明显规律性，与体位、活动等无明显关联。

患者自发现肿物以来，无发热、寒战，无乏力、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等全身症状。饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为[职业]，工作环境良好，无粉尘、毒物等接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，子女均体健。

家族史

家族中无类似背部肿物病史，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

-专科检查：背部可见一肿物，位于[具体部位，如肩胛下角下方]，大小约[X]cm×[X]cm，边界尚清，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。肿物质地[描述质地，如中等硬度、质软等]，活动度可，与周围组织无明显粘连，无明显压痛，未触及波动感，可随体位改变而稍有移动。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。各项指标均在正常范围内，提示目前无明显感染及血液系统异常。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]，凝血功能正常，为后续可能的手术治疗提供安全保障。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。

-影像学检查

-超声检查：背部肿物处可见一[具体描述，如椭圆形]低回声区，边界清，内部回声不均匀，未见明显血流信号。考虑为良性肿物可能性大，但不能明确具体性质。

-X线检查：背部正侧位X线片未见骨质破坏等异常表现，排除了肿物与骨骼相关的病变可能。

-CT检查：平扫示背部肿物呈软组织密度影，边界清晰，增强扫描后无明显强化。进一步明确了肿物的位置、大小及与周围组织的关系，为手术方案的制定提供了重要依据。

初步诊断

背部肿物待查：脂肪瘤？纤维瘤？

诊断依据

1.患者发现背部肿物[X]年/月，伴近期肿物增大及隐痛症状。

2.体格检查发现背部肿物边界清，质地[具体质地]，活动度可，无明显压痛等。

3.辅助检查超声、CT提示肿物边界清，内部回声不均匀，增强扫描无明显强化等表现，符合良性肿物特点，但具体性质仍需进一步明确。

鉴别诊断

1.脂肪瘤：是一种由脂肪过度增生积聚形成的常见良性肿瘤，好发