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儿科完整住院病历范文

一、一般项目

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

出生地：[出生地点]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[陈述者姓名，与患儿关系]

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽[X]天。

三、现病史

患儿于[具体日期]无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无犬吠样咳嗽及声音嘶哑，无喘息。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。曾于当地诊所就诊，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、头孢克肟颗粒”等药物治疗（具体剂量不详），症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。

四、既往史

既往体健，无“肺炎、哮喘”等病史，无药物及食物过敏史，按计划接种疫苗。

五、个人史

1.出生史：患儿为第[X]胎第[X]产，足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，现普食，食欲一般。

3.生长发育史：生长发育正常，按时抬头、翻身、坐、爬、走，现能说简单句子。

4.预防接种史：按计划接种卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体欠合作。

3.皮肤黏膜

-皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，无水肿，毛发分布正常。

4.头颈部

-头颅：头围[X]cm，大小正常，无畸形，头发黑亮，分布均匀。

-眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。

-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。

-颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：呼吸运动双侧对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

-触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无侧弯及后凸畸形，四肢活动自如，关节无红肿、压痛，肌张力正常。

8.神经系统

-生理反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，以双下肺明显。

九、初步诊断

1.急性支气管炎

2.扁桃体炎

十、诊断依据

1.急性支气管炎

-患儿有发热、咳嗽等症状，咳嗽有痰，不易咳出。

-双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

-胸部X线片显示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

2.扁桃体炎

-查体见咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。

十一、鉴别诊断

1.支气管肺炎：支气管肺炎也可出现发热、咳嗽、咳痰等症状，但一般症状较重，可伴有喘息、气促等，肺部可闻及固定的中细湿啰音，胸部X线片可见大片状阴影。该患儿目前症状相对较轻，肺部啰音不固定，故可与之鉴别。

2.上呼吸道感染：上呼吸道感染主要表现为发热、鼻塞、流涕、咽痛等症状，一般无咳嗽、咳痰或仅有轻微咳嗽，肺部听诊无异常。该患儿咳嗽症状明显，双肺可闻及湿啰音，故可排除上呼吸道感染。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-保持病房空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。

-给予营养丰富、易于消化的食物，鼓励患儿多饮水。

-经常变换体位，以利于痰液排出。

2.药物治疗