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2025/07/26

医学影像诊断报告规范

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CONTENTS

目录

01

报告的基本结构

02

报告内容要求

03

标准术语的使用

04

图像质量标准

05

报告的审核与发布

06

报告的法律责任

报告的基本结构

01

报告的组成要素

患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、病历号等，确保报告与患者身份准确对应。

检查方法描述

详细记录所使用的医学影像技术，如CT、MRI或X光等，以及检查的部位和条件。

影像发现总结

概述影像学检查中发现的主要异常，如肿瘤、炎症或器官结构变化等。

诊断意见与建议

基于影像学发现，提供初步诊断意见，并给出进一步检查或治疗的建议。

报告的格式要求

患者信息的准确记录

报告开头需详细记录患者姓名、性别、年龄等基本信息，确保诊断的准确性。

影像检查的详细描述

报告中应详细描述所使用的影像检查类型、检查部位及检查过程中的关键发现。

诊断结论的清晰表述

诊断结论部分应简洁明了，避免使用专业术语，确保非专业人员也能理解。

报告内容要求

02

临床信息的准确性

患者基本信息

确保报告中患者姓名、年龄、性别等基本信息准确无误，避免张冠李戴。

病史记录

详细记录患者的既往病史、手术史及过敏史，为诊断提供重要参考。

临床症状描述

准确描述患者当前症状，包括疼痛部位、性质、持续时间等，以便于影像结果的对比分析。

检查前准备情况

记录患者在进行医学影像检查前的准备情况，如禁食、造影剂使用等，确保检查结果的准确性。

影像描述的详细性

准确描述影像特征

详细记录影像中的异常发现，如肿块大小、形态、边缘等特征，确保诊断的准确性。

使用标准化术语

采用医学影像学的标准化术语进行描述，避免歧义，确保信息的清晰传达。

诊断意见的明确性

使用专业术语

诊断报告应使用医学专业术语，确保意见的准确性和专业性。

避免模糊表述

避免使用“可能”、“疑似”等模糊词汇，应给出明确的诊断结论。

提供诊断依据

报告中应详细说明诊断的依据，如影像特征、临床表现等。

建议后续检查

根据诊断结果，提出必要的进一步检查或治疗建议，以供临床参考。

标准术语的使用

03

术语的定义与分类

患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、病历号等，确保报告与患者身份准确对应。

检查方法描述

详细说明所使用的医学影像技术，如CT、MRI、X射线等，以及检查的部位和条件。

影像发现总结

概述影像学检查中发现的主要异常，如肿瘤、炎症、骨折等，提供初步诊断意见。

建议与随访

根据影像结果提出进一步检查或治疗的建议，并建议随访时间以监测病情变化。

术语的正确应用

清晰的患者信息

报告开头需包含患者姓名、性别、年龄等基本信息，确保识别无误。

标准化的影像描述

使用专业术语描述影像发现，如“肺部结节”、“肝脏占位”等，确保描述准确。

明确的结论和建议

报告结尾应提供明确的诊断结论和后续诊疗建议，指导临床决策。

图像质量标准

04

图像采集的技术要求

使用专业术语

报告中应使用医学专业术语，确保诊断意见的准确性和专业性。

避免模糊表述

避免使用“可能”、“疑似”等模糊词汇，应给出明确的诊断结论。

提供诊断依据

明确指出诊断结果的依据，如影像特征、临床表现等，增强报告的说服力。

建议后续检查

根据诊断结果提出进一步检查的建议，如需要进行的其他影像检查或实验室检测。

图像处理与显示标准

准确描述影像特征

详细记录影像中的异常发现，如肿瘤的大小、形态、边界等特征。

使用标准化术语

采用医学影像学的标准化术语，确保描述的准确性和专业性，便于同行理解。

报告的审核与发布

05

审核流程与责任

患者基本信息

确保报告中患者姓名、年龄、性别等基本信息准确无误，避免张冠李戴。

病史资料完整性

收集并记录患者完整的病史资料，包括既往病史、家族病史及过敏史等。

临床症状描述

详细记录患者临床症状，如疼痛部位、性质、持续时间等，为诊断提供依据。

检查前准备情况

报告中应说明患者在进行医学影像检查前的准备情况，如禁食、造影剂使用等。

发布的规范与时效

准确描述影像特征

详细记录影像中的异常发现，如肿瘤的大小、形态、边界等特征，确保诊断的准确性。

使用标准化术语

采用医学影像学的标准化术语进行描述，避免使用模糊不清的词汇，确保信息的清晰传达。

报告的法律责任

06

法律责任的界定

患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、病历号等，确保报告与患者身份准确对应。

检查方法描述

详细记录所使用的医学影像技术，如CT、MRI或X光等，以及检查的部位和条件。

影像发现总结

概述影像学检查中发现的主要异常，如肿瘤、炎症或器官结构变化等。

诊断意见和建议

基于影像发现，提供专业诊断意见，并给出进一步检查或治疗的建议。

遵守规范的重要性

01

使用专业术语

诊断报告应使用医学专业术语，确保意见的