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超声造影在肝移植合并缺血性胆道病变诊断中的价值与应用研究

一、引言

1.1研究背景

肝移植作为治疗终末期肝病的重要手段，已在全球范围内广泛开展。随着外科技术的不断进步、新型免疫抑制剂的临床应用以及围手术期管理能力的逐步提升，肝移植受者的短期生存率得到了有效延长。肝移植先驱Starzl教授认定的肝移植致命弱点——胆道并发症，尤其是缺血型胆道病变（ischemictypebiliarylesion，ITBL），仍然是影响肝移植中长期疗效的主要障碍。

缺血性胆道病变是指肝移植后，由于胆管血供障碍所导致的局限性或弥漫性胆管破坏，使得移植肝胆管树出现非吻合口性节段性狭窄、扩张、肝内胆管消失，最终造成胆管机械性梗阻和继发性胆道感染。其发生率在不同研究中报道有所差异，一般为2%-19%。随着对肝移植胆道并发症认识的深化以及吻合技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口狭窄、吻合口漏、T管并发症等发生率呈下降趋势，而缺血型胆道病变则成为肝移植术后胆道并发症的主要类型。

缺血性胆道病变的发病原因复杂，涉及多个方面。供肝缺血时间被认为是导致ITBL的重要因素之一，包括冷缺血时间和二次热缺血时间。有研究表明，保存于UW液超过11.5h或EuroCollins液超过6.5h，肝移植术后ITBL发生率显著增加；若冷保存超过13h，ITBL发生率高达52%，缩短冷保存时间（＜9h）后ITBL的发生率明显下降。供肝植入时，门静脉开放至肝动脉开放的时间过长，即胆管的二次热缺血时间过长，也是ITBL发生的可能原因。

肝动脉血供受损也是引发缺血性胆道病变的关键因素。胆管重建时对胆管血供的破坏，以及任何原因引起的肝动脉供血不足，如肝动脉吻合口狭窄、血栓形成、受者肝动脉过细或变异等，均可引起胆管黏膜缺血性损伤，最终发生胆瘘或胆管狭窄。有报道显示，原位肝移植术后发生肝动脉血栓的患者中86%出现胆道并发症，术后早期发生的肝动脉血栓常会导致胆管壁缺血坏死和胆瘘，后期发生的肝动脉血栓多导致肝内、外胆管狭窄。

此外，胆汁对胆管上皮细胞的损伤、ABO血型不符、巨细胞病毒（CMV）感染以及原发肝脏疾病等，都与缺血性胆道病变的发生密切相关。如Langrehr等研究发现，ITBL的发生与取供肝时是否进行胆道灌洗显著相关，胆道灌洗组的ITBL发生率为1.5%，而胆道未灌洗组的ITBL发生率为4.9%。Sanchez-Urdazpal等报道了17例ABO血型不符的肝移植患者，9例发生ITBL，发病率高达53%。Halme等研究发现ITBL的发生与CMV感染密切相关。有资料表明，受者原发疾病为原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎及MELD评分≥35分的严重肝病，移植术后有较高的ITBL发生率。

缺血性胆道病变的症状和体征缺乏特异性，与排斥反应、胆管吻合口狭窄等疾病难以区分。疾病早期通常无显著症状，随着病情进展，逐渐出现皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、纳差、乏力、发热、右上腹不适和疼痛等非特异性症状。病程晚期，会发展为胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症等，发生腹腔积液、上消化道出血等，严重影响患者的生活质量和长期存活，甚至导致移植物丢失。

目前，临床上对于缺血性胆道病变的诊断主要依赖于影像学检查，如超声、磁共振胰胆管成像（MRCP）、经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）等。超声检查可明确是否有肝内外胆管扩张，多普勒超声可明确血管（尤其是肝动脉）的通畅性和完整性，鉴别是否有肝动脉血栓，但以胆管扩张作为判断胆管狭窄主要依据的超声检查对诊断ITBL的敏感性及特异性均较差。MRCP是诊断肝移植术后胆道并发症的重要手段，诊断敏感性和特异性分别为93%和100%，被认为是首选的诊断ITBL的方法，但它也存在一定的局限性，如对胆管壁的血流灌注情况显示不佳。PTC和ERCP是诊断肝移植术后胆道并发症最直接、最可靠的方法，是诊断包括ITBL在内的肝移植术后胆道并发症的金标准，但它们属于有创检查，可能会引发一些并发症。

超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）技术作为一种安全、无创和有效的检查方法，近年来在肝移植围手术期的应用逐渐受到关注。它可以实时、动态地观察肝、胆道和胆囊的病变和功能，通过检测胆管壁微循环灌注，为临床提供一种从微血管层面诊断ITBL的方法。任杰等提出超声造影可检测胆管壁微循环灌注，对于缺血性胆道病变所致非吻合口狭窄，超声造影可显示增厚的胆管管壁血管丛受损，血管数目减少，管腔狭窄、闭塞，血流灌注水平降低，导致造影剂峰值强度减小。因此，深入研究超声造影在肝移植合并缺血性胆道病变诊