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出院病历协议书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________

患者于____年____月____日入院，入院诊断为：_________。经过我科医护人员精心治疗和护理，患者病情已好转，符合出院标准，于____年____月____日出院。为明确医患双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，经双方平等协商，自愿达成如下协议：

一、确认事实

1.患者于____年____月____日入院，入院诊断为：_________。

2.经过我科医护人员治疗和护理，患者病情已好转，符合出院标准。

3.患者已了解出院后的注意事项，并承诺遵守。

二、医疗费用结算

1.患者应按照医院规定的收费标准支付医疗费用。

2.医疗费用包括但不限于：住院费、床位费、医疗费、检查费、化验费、药品费、治疗费等。

3.患者应于出院当日结清所有医疗费用。如需医保报销，请按照医保政策办理。

三、医疗风险告知

1.医院已向患者或其家属告知病情、治疗方案、治疗风险及可能出现的并发症等。

2.患者或其家属已充分了解并同意接受治疗。

3.如因患者自身原因或不可抗力导致病情变化或出现并发症，医院不承担责任。

四、出院后注意事项

1.患者应按时服药，遵医嘱复查。

2.患者应注意休息，避免过度劳累。

3.患者应注意饮食，避免辛辣刺激性食物。

4.患者应注意个人卫生，保持清洁。

5.患者应注意病情变化，如有异常及时就医。

五、隐私保护

1.医院承诺对患者个人信息严格保密，未经患者同意，不得向任何第三方透露。

2.患者应配合医院进行信息登记，并确保信息的真实性。

六、争议解决

1.如双方在履行本协议过程中发生争议，应协商解决。

2.协商不成的，可向医院所在地人民法院提起诉讼。

七、协议生效

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力。

患者（签字）：_________日期：____年____月____日

医院（盖章）：_________日期：____年____月____日

手写签名：____________________

手写签名：____________________