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出诊输液协议书

患者姓名：_________________________

性别：______年龄：______住址：_________________________

医生诊断：_________________________

病名：_________________________

治疗方案：_________________________

根据患者的病情需要，经医生诊断后，决定采取静脉输液治疗。为明确医患双方的权利和义务，保障医疗安全，经双方协商一致，签订本协议书。

一、患者权利与义务

1.患者有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及可能出现的风险。

2.患者有权要求医护人员提供规范的医疗服务，并监督医疗过程。

3.患者有义务如实告知医护人员自己的病史、过敏史及正在使用的药物情况。

4.患者有义务遵守医院的相关规定，配合医护人员的治疗和护理。

5.患者有义务支付医疗费用及可能产生的其他费用。

二、医院权利与义务

1.医院有义务为患者提供规范的医疗服务，确保医疗质量。

2.医院有义务告知患者治疗方案的潜在风险，包括但不限于药物过敏、感染等。

3.医院有义务对患者进行病情监测和治疗过程中的护理。

4.医院有义务妥善保管患者的医疗记录，确保患者隐私。

三、输液过程注意事项

1.输液前，医护人员需对患者进行详细的病情评估和药物过敏史询问。

2.输液过程中，医护人员需密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

3.如患者出现不适症状，如皮疹、呼吸困难、寒战等，应立即停止输液并报告医护人员。

4.输液结束后，医护人员需对患者进行用药指导，并告知注意事项。

四、医疗风险告知

1.静脉输液治疗虽然安全有效，但仍存在一定的风险，包括但不限于药物过敏、感染、静脉炎等。

2.如患者因自身病情或过敏史等原因导致不良后果，医院不承担相应责任。

3.如输液过程中出现意外情况，医院将及时采取急救措施，但无法保证完全避免不良后果。

五、费用结算

1.患者需按照医院的收费标准支付医疗费用，包括药物费、输液费、护理费等。

2.如患者需要额外的检查或治疗，需另行支付费用。

3.医院将提供费用清单，患者有权核对费用明细。

六、协议解除

1.如患者病情好转或需要更换治疗方案，可向医护人员提出解除协议。

2.如医院发现患者存在不实的病情描述或隐瞒病史，医院有权解除协议。

七、争议解决

1.如双方在医疗过程中发生争议，可通过协商解决。

2.如协商不成，可向医院投诉或通过法律途径解决。

八、其他事项

1.本协议书一式两份，患者和医院各执一份，经双方签字盖章后生效。

2.本协议书内容以双方签字为准，如有变更需另行签订补充协议。

患者签字：_________________________

日期：_________________________

医生签字：_________________________

日期：_________________________

护士签字：_________________________

日期：_________________________