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处方点评制度及实施细则

一、总则

为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本处方点评制度及实施细则。

二、组织管理

1.处方点评小组

-医院成立处方点评小组，由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成。药学专家应具有中级及以上药学专业技术职务任职资格，临床专家应具有中级及以上专业技术职务任职资格。

-处方点评小组设组长1名，副组长2名，负责小组的日常管理和组织协调工作。成员应定期参加相关培训，不断提高处方点评水平。

2.职责分工

-组长职责：全面负责处方点评工作的组织与实施，制定年度处方点评工作计划和目标，审核点评结果和干预措施，向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报工作进展。

-副组长职责：协助组长开展工作，具体负责点评工作的安排与落实，对点评人员进行技术指导，收集和整理点评过程中的问题并提出解决方案。

-成员职责：按照分工对处方进行点评，记录点评结果，提出合理用药建议，参与点评结果的讨论和分析。

三、处方点评的范围和内容

1.点评范围

-门急诊处方和住院医嘱单均纳入处方点评范围。每月随机抽取一定数量的门急诊处方和住院病历进行点评，门急诊处方点评数量不少于100张，住院病历点评数量不少于30份。

-对于新引进药品、特殊管理药品的使用处方，应重点进行点评。

2.点评内容

-处方的规范性：包括处方前记、正文、后记是否清晰完整，患者一般信息填写是否准确，药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等是否规范，处方医师签名或加盖专用签章是否符合规定等。

-用药的适宜性：审核处方用药与临床诊断的相符性，剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

-抗菌药物的使用：检查抗菌药物的使用指征、选用品种、给药剂量、给药次数、疗程等是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》和医院抗菌药物分级管理制度的要求。

四、处方点评的方法和流程

1.抽取处方

-每月初由药房工作人员从HIS系统中随机抽取上月门急诊处方和住院病历，并按照一定顺序编号。抽取的处方和病历应具有代表性，涵盖医院各科室和不同类型的患者。

-将抽取的处方和病历分别交给处方点评小组各成员进行点评。

2.点评处方

-点评人员应严格按照处方点评标准和要求，对每张处方和每份住院医嘱进行认真细致的点评。对于存在问题的处方，应详细记录问题类型、具体内容和依据。

-点评过程中，如对处方用药存在疑问，点评人员应及时与处方医师沟通，了解用药意图和依据。沟通情况应记录在点评工作表中。

3.汇总分析

-每月底点评人员将点评结果提交给副组长，副组长对所有点评结果进行汇总和统计分析。分析内容包括处方不合理率、各类不合理处方的分布情况、存在的主要问题及原因等。

-绘制相关图表，直观展示处方点评结果，如不合理处方类型柱状图、各科室不合理处方率对比图等。

4.讨论审核

-处方点评小组组长组织召开小组会议，对汇总分析结果进行讨论和审核。会议应邀请相关临床科室主任或专家参加，共同分析问题，提出改进措施。

-对于存在严重不合理用药问题的处方，应重点讨论，并追究相关医师的责任。

5.结果反馈

-处方点评小组将最终点评结果以书面报告的形式反馈给医院药事管理与药物治疗学委员会和相关临床科室。报告内容应包括点评概况、主要问题、改进建议等。

-同时，将点评结果在医院内部OA系统或公示栏进行公示，接受全体医务人员的监督。

五、处方点评结果的应用

1.持续质量改进

-医院药事管理与药物治疗学委员会根据处方点评结果，制定针对性的持续质量改进措施。措施应明确责任部门、责任人、整改期限和预期目标。

-相关临床科室应根据反馈的点评结果，组织科室人员进行学习和讨论，分析问题原因，制定本科室的整改措施，并认真落实。

2.绩效考核

-将处方点评结果纳入医师绩效考核体系。对于处方合理率高、用药规范的医师，给予适当的奖励；对于处方不合理率高、存在严重用药问题的医师，进行相应的处罚。

-处罚措施包括警告、诫勉谈话、扣除绩效工资、限制处方权等。处罚情况应记录在医师个人业务档案中。

3.培训教育

-根据处方点评中发现的共性问题和薄弱环节，组织开展相关的培训教育活动。培训内容包括处方管理相关法律法规、合理用药知识、抗菌药物临床应用等。

-培训方式可采用集中授