骨科机器压断病历模板范文.docxVIP

骨科机器压断病历模板范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]

一、主诉

因“机器压断致右上肢严重损伤[具体时长]”入院。

二、现病史

患者于[具体时间]在工作时，不慎被骨科相关机器压断右上肢，当即感右上肢剧痛，伤口处出血不止，活动受限。受伤后患者意识清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适。现场同事立即给予简单包扎止血后，急送我院就诊。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便。

三、既往史

既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

四、个人史

出生并居住于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。工作环境为骨科器械操作车间，工作过程中需接触各类骨科机器。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：125/80mmHg。

-发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。

2.头颈部

-头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无损伤。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。右上肢明显肿胀，畸形，可见一巨大开放性伤口，伤口边缘不整齐，深达骨质，可见骨折断端外露，伤口内有大量血迹及组织碎片，部分肌肉、肌腱断裂，皮肤撕脱，感觉及血运障碍。右腕关节及各手指活动受限，被动活动时疼痛加剧。左上肢及双下肢未见明显异常。

6.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肝肾功能、电解质：未见明显异常。

-血型：A型，Rh阳性。

2.影像学检查

-右上肢X线片：右肱骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显；右尺桡骨多段骨折，骨折线累及关节面。

-右上肢CT三维重建：更清晰地显示骨折的部位、类型及移位情况，为手术方案的制定提供重要依据。

八、初步诊断

1.右上肢机器压断伤

-右肱骨中下段粉碎性骨折

-右尺桡骨多段骨折

-右上肢肌肉、肌腱断裂

-右上肢皮肤撕脱伤

2.失血性贫血（轻度）

九、诊断依据

1.患者有明确的机器压断右上肢外伤史。

2.右上肢出现肿胀、畸形、开放性伤口、骨折断端外露、活动受限等临床表现。

3.实验室检查提示白细胞计数升高，血红蛋白降低；影像学检查显示右肱骨及尺桡骨骨折。

十、鉴别诊断

1.病理性骨折

-病理性骨折多有基础疾病史，如骨肿瘤、骨质疏松等。该患者既往无相关疾病史，且受伤机制为机器压断伤，故可排除病理性骨折。

2.其他部位损伤

-患者虽有右上肢严重损伤，但通过全面的体格检查及相关辅助检查，未发现其他部位有明显损伤，可与多发伤相鉴别。

十一、诊疗计划

1.急诊处理

-立即建立两条静脉通道，快速补液，纠正休克，维持生命体征稳定。

-对右上肢伤口进行清创、止血、包扎，减少出血及感染的机会。

-给予破伤风抗毒素1500U皮试阴性后肌肉注射，预防破伤风感染。

-应用广谱抗生素（如头孢呋辛）抗感染治疗。

2.手术治疗

-完善术前相关检查，包括心电图、心脏超声等，评估患者手术耐受性。

-待患者生命体征平稳，休克纠正后，尽早在臂丛神经阻滞麻醉下行右上肢骨折切开复位内固定术、肌肉肌腱修复术及皮肤缺损修复术。手术步骤如下：

-常规消毒、铺巾，在右上