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医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□?住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名苏海先性别□1.男2.女出生日期1955年06月27日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市?民族
身份证号业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县?电话?邮编?
户口地址山西省（区、市）晋城市泽州县?邮编048004
工作单位及地址?单位电话?邮编
联系人姓名关系地址?电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码?
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无?
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检?□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师?主治医师住院医师?
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量?□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟
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