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临时用电安全作业票

编号：

申请单位

作业申请时间

作业地点

作业内容

电源接入点及许可用电功率

工作电压

用电设备名称及额定功率

监护人

用电人

作业人

电工证号

作业人

电工证号

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

主要危险因素辨识

□中毒□窒息□火灾□爆炸□灼伤￡触电□坠落□机械伤害

其他：

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员持有电工作业操作证

2

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

3

上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌

4

临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线

5

临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m

6

临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施

7

临时用电线路架空进线不应采用裸线

8

暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m

9

现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地

10

临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施

（一机一闸一保护）

11

用电设备、线路容量、负荷符合要求

12

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

13

作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求

14

其他安全措施：

安全交底人

接受交底人

作业人意见：

签字：年月日时分

生产技术部意见：

签字：年月日时分

安全管理人员意见:

签字：年月日时分

主要负责人意见:

签字：年月日时分

监护人验票意见:

签字：年月日时分

完工验收:

签字：年月日时分