行政许可行政起诉状文书范本_10.docxVIP

行政起诉状

（行政许可）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时,相关栏目可复制粘贴或扩容,但不得改变要素内容、格式设置。例如,多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况,可根据实际情况复制粘贴;需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话： 代理权限：一般授权□特别授权□_____________________

无□

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被告

（行政机关或者法律、 法规、规章授权的 组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

第三人

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.□撤销行政许可行为

说明：此处行政许可行为包含准予许可、不予许可，变更、延续、撤回、注销、撤销许可等行为。

具体内容：

2.□确认行政许可行为违法

3.□确认行政许可行为无效

4.□变更行政许可行为

5.□责令被告采取补救措施

补救措施的具体内容：

6.□被告承担赔偿责任

具体赔偿请求：

依据：

7.是否主张诉讼费用

□是

□否

8.□其他请求

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事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.申请人提出行政许可的时间

年月日

2.行政许可决定文号及作出时间

文号：

时间：年月日

3.行政许可行为是否存在违法之处

□是具体情形：

□否

4.是否就同一争议申请过复议或者提起过其他诉讼

□是列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：

□否

5.其他需要说明的内容（可另附页）

6.证据清单（可另附页）

具状人（签字、盖章）：

日期：

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