怠于履行监管职责致伤残死赔偿国家赔偿申请书、答辩状文书范本_22.docxVIP

国家赔偿申请书

（怠于履行监管职责致伤致死赔偿）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时,相关栏目可复制粘贴或扩容,但不得改变要素内容、格式设置。例如,多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况,可根据实际情况复制粘贴;需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

赔偿请求人

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

委托代理人

有□

类型：律师□亲友□工作人员□

基层组织推荐人员□其他□_______________ 姓名：

单位：职务：联系电话：

代理权限：一般授权□特别授权□_____________________

无□

赔偿义务机关

名称：

住所地：

法定代表人/负责人：职务：

复议机关

名称：

住所地：

法定代表人/负责人：职务：

863

赔偿请求

（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.侵犯生命健康权赔偿金

是否主张以下赔偿：

是□

1.医疗费□（金额元）

2.护理费□（金额元）

3.误工费□（金额元）

4.残疾生活辅助具费□（金额元）5.康复费□（金额元）

6.残疾赔偿金□（金额元）

7.死亡赔偿金□（金额元）

8.丧葬费□（金额元）

否□

2.精神损害赔偿

是否主张以下赔偿：

是□

消除影响□

恢复名誉□

赔礼道歉□

精神损害抚慰金□（请求金额：元）

否□

3.其他赔偿请求

（逐项列明）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.赔偿义务机关是否就赔偿申请作出自赔决定

是□决定书文号：

决定书作出时间：

决定书结果：

否□

864

2.复议机关是否作出复议决定

是□复议决定文号：

复议决定作出时间：

复议决定结果

否□

3.申请赔偿的法律依据和理由

4.有无伤情/死亡鉴定

有□

关于义务机关监管行为和伤亡结果之间的关系，鉴定结果是否对此作出结论：是□否□

无□

5.其他需要说明的内容（可另附页）

6.有无同类案件裁判文书或指导性案例（可另附页）

是□案号/案例名称：

否□

7.证据清单（可另附页）

赔偿请求人（签字、盖章）：

日期：

865

国家赔偿答辩状

（怠于履行监管职责致伤致死赔偿）

说明：

为了方便你单位更好地参加诉讼，保护你单位的合法权利，请填写本表。

1.答辩时需向人民法院提交组织资格证明（如有），以及法定代表人身份证明或负责人身份证明。2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时,相关栏目可复制粘贴或扩容,但不得改变要素内容、格式设置。例如,多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况,可根据实际情况复制粘贴;需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人

名称：

住所地：

法定代表人/负责人：职务：

委托代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话： 代理权限：一般授权□特别授权□_____________________无□

答辩事项

（对赔偿请求人请求的确认或异议）

（可完整表述答辩事项；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.对赔偿请求人陈述的基本事