压疮诊疗护理与病例介绍.pptxVIP

压疮诊疗、护理规范及(Ji)防范;

;压疮多发生于受压和缺乏脂(Zhi)肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

;发生压(Ya)疮的高危人群;;

患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。

Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，于床尾悬(Xuan)挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。

压疮护理评估表.doc;第七页，共三十九页。;

1.表面的测量：

测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如

2.深度的测量：

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤(Shang)口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤(Shang)口的深度。

;

Ⅰ期(Qi)StageⅠ

;压(Ya)疮一期的治疗方案;Ⅱ期(Qi)StageⅡ

;压疮(Chuang)Ⅱ期治疗方案;Ⅱ期压疮

护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织

护理措施：

①小水疱（直径小于2cm-3cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；

②大水疱（直径大于7.5cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并(Bing)抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。

;Ⅲ期(Qi)StageⅢ;临床表现

全层皮肤和组织缺损，伴有(You)骨、肌腱或肌肉外露??可以显露或探及外露的骨骼或肌腱，创面基底部可有(You)腐肉和焦痂覆盖，常伴有(You)潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎。

;压疮(Chuang)Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案;Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施

协助临床医生完成

①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。

②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。

③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰(Qia)当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。

④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

;不明(Ming)确分期

Unstageable

;不明确分期治疗方案(An)

处理方案：

清创是基本的处理原则。

足跟部稳定的干痂予保留。

;可疑的深部组(Zu)织损伤

SubspectedDeepTissueInjury

;可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法

综合处理法：

1、经(Jing)常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。

2、减压护理：

⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。

⑵定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。

⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。

3、加强营养，改善全身状况。

何时需更换治疗方案？

⑴创面加深或变大。

⑵创面上渗出液变多。

⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。

⑷伤口出现感染迹象。

⑸治疗方案执行有困难。;;;保护皮肤、预防皮肤损伤的措施包括：①摆放体位时避免红斑区域受压；②保持皮肤清洁干燥，避免局部(Bu)不良刺激；③禁止按摩或用力擦洗压疮易患部(Bu)位的皮肤，防止造成皮肤损伤；④使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施，预防皮肤浸渍。;营养不良既是导致压疮发生的原因之一，也是直接影响压疮进展和愈合的因素。在病情允许情况下，给予压疮高危人群高热量、高蛋白及高维生素饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力，并促进创(Chuang)面愈合。维生素C和锌对