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鼻炎门诊病历

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]

一、主诉

反复鼻塞、流涕伴打喷嚏[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现鼻塞，呈间歇性，时轻时重，一般在夜间或寒冷环境中加重，白天及温暖环境中稍缓解。同时伴有流涕，多为清水样涕，有时量较多，严重时可自行从鼻孔流出。打喷嚏较为频繁，晨起或接触刺激性物质时明显，每次连续打[X]个左右。曾自行使用“滴鼻剂”（具体名称不详）治疗，症状可短暂缓解，但易反复发作。

近[X]天来，因受凉后上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，双侧鼻腔均不通气，需张口呼吸，导致睡眠质量差，白天精神欠佳。流涕变为黏脓性，量较前增多，伴有嗅觉减退，偶有头痛，以双侧前额部及鼻根部为主，呈闷痛，程度尚可忍受。无发热、咳嗽、咳痰等不适。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

出生并居住于本地，无长期外地居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境良好，无粉尘、化学物质等长期接触史。平时注意个人卫生，但对花粉、灰尘等较为敏感，春季花开时症状易加重。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

六、体格检查

1.一般情况

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.头颈部检查

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻翼无煽动。双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，下鼻甲肥大，表面光滑，呈暗红色，触之柔软，有弹性。双侧鼻腔可见大量黏脓性分泌物，以中鼻道及总鼻道为多，清除分泌物后可见鼻窦开口处有脓性分泌物溢出。鼻窦区检查：双侧额窦、筛窦及上颌窦区有轻度压痛。口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生，黏膜充血。

3.胸部检查

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

4.心脏检查

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.四肢及脊柱检查

四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。脊柱无侧弯及畸形，棘突无压痛及叩击痛。

七、辅助检查

1.鼻内镜检查

双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大，堵塞部分鼻道。中鼻道及总鼻道可见大量黏脓性分泌物，鼻窦开口处可见脓性分泌物溢出。鼻腔未见新生物，鼻咽部黏膜光滑，未见明显异常。

2.鼻窦CT扫描

双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，窦壁骨质未见明显破坏。符合鼻窦炎表现。

3.过敏原检测

皮肤点刺试验显示对尘螨、花粉等过敏。

八、诊断

1.慢性鼻炎急性发作

依据患者反复鼻塞、流涕伴打喷嚏[X]年病史，此次受凉后症状加重，结合鼻内镜检查见鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大等表现，考虑慢性鼻炎诊断明确，此次因急性感染导致症状急性发作。

2.鼻窦炎

患者有鼻塞、流涕加重，伴有嗅觉减退、头痛等症状，鼻窦区有压痛，鼻窦CT扫描显示鼻窦内密度增高影、黏膜增厚及窦腔积液等表现，符合鼻窦炎诊断。

3.过敏性鼻炎

患者对花粉、灰尘等敏感，过敏原检测显示对尘螨、花粉等过敏，结合其发作性打喷嚏、流清水样涕等症状，考虑过敏性鼻炎诊断。

九、鉴别诊断

1.鼻息肉

鼻息肉患者也可出现鼻塞、流涕等症状，但鼻内镜检查多可见灰白色或淡红色荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，一般无疼痛。该患者鼻内镜检查未见新生物，故可排除鼻息肉。

2.鼻腔鼻窦肿瘤

鼻腔鼻窦肿瘤患者可出现鼻塞、流涕、涕中带血等症状，病情进展相对较快，可伴有面部麻木、视力下降等症状。鼻窦CT扫描可发现占位性病变，且肿瘤多有骨质破坏表现。该患者鼻窦CT未见占位性病变及骨质破坏，故可排除鼻腔鼻窦肿瘤。

3.急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染多有发热、咽痛、咳嗽等症状，病程较短，一般在1周左右可自愈。该患者虽有此次症状加重有受凉诱因，但既往有反复类似发作史，且目前以鼻部症状为主，故可排除单纯