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第四章常见症状评估

第一节发热发热：机体由于致热源作用或其他原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温高出正常范围。PARTONE

一、病因感染性发热：因各种病原微生物、寄生虫感染引起。非感染性发热包括：①无菌性坏死组织吸收；②抗原-抗体反应；③内分泌与代谢性疾病；④皮肤散热减少；⑤体温调节中枢功能障碍；⑥自主神经功能紊乱。

二、发生机制在正常情况下，机体的产热和散热保持动态平衡。各种原因导致产热增加或散热减少，则可出现发热。致热源性发热包括①外源性致热源：由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源而引起发热；

内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使体温调定点上升，产热增多；另一方面使交感神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少，从而导致产热大于散热，体温升高引起发热。

三、临床表现单击此处添加小标题超高热：41℃以上伍单击此处添加小标题高热：39.1-41℃肆单击此处添加小标题中度发热：38.1-39℃叁单击此处添加小标题低热：37.3-38℃贰单击此处添加小标题发热分度常以口腔温度为标准，可分为：壹

体温下降期：分为骤降型和缓降型。添加标题高热持续期添加标题临床经过及特点发热一般可经过三个时期：添加标题体温上升期：分为骤升型和缓升型；添加标常见热型临床意义稽留热：体温持续在39-40℃间，24小时波动范围不超过1℃，持续数日或数周。弛张热：体温高达39℃以上，体温最低时仍高于正常，24小时内体温波动范围2℃。间歇热：发热期与无热期交替出现，体温可上升至39℃以上，持续数小时或数日，然后下降至正常。

不规则热：发热无一定规律。波状热：体温逐渐升高达39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复多次，体温呈波状起伏。回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续数天后规律性的交换。

四、护理评估要点发热出现的具体时间、季节，起病的缓急，发热程度，是否进行过体温的测量和记录；呈持续性还是间歇性；是否伴有畏寒、寒战、大汗、盗汗；是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系统症状；患病以来精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便等一般情况；

患病后诊疗经过；询问传染病接触史等。

五、护理诊断/问题体温过高与病原体感染有关；与相关原因所致的体温调节中枢功能障碍有关；体液不足与出汗过多、液体摄入不足有关；营养失调与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关；口腔黏膜改变与发热所致口腔干燥有关；潜在并发症：惊厥；潜在并发症：意识障碍。

第二节疼痛机体受损伤性刺激所引起的不愉快主观感觉和情感体验。按疼痛发生部位及传导途径可分为6种类型：皮肤痛；内脏痛；牵涉痛；躯体痛；神经痛；假性痛。

一、病因与发生机制颅内病变；全身性疾病；头痛的常见病因颅外病变；神经官能症。

心脏与大血管疾病；胸痛的常见病因纵膈疾病；胸壁、胸廓疾病；其他。呼吸系统疾病；

3.腹痛的常见病因急性腹痛：起病急，病情重，转变快。①腹腔内脏器官急性炎症；急性弥漫性腹膜炎；腹腔内脏器阻塞或扩张性疾病；腹腔内脏器扭转或破裂性疾病；腹腔内血管病变；腹壁病变；腹部牵涉痛；⑧急性腹痛。

慢性腹痛：起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于：胃、十二指肠溃疡；腹腔内脏器的慢性炎症；慢性胃扭转、慢性肠扭转；腹内实质性脏器因病变而肿胀，使其包膜张力增加而发生的疼痛；

发生机制单击此处添加小标题腹内肿瘤；中毒与代谢障碍性疾病；神经、精神性疾病。单击此处添加小标题

二、临床表现不同病因导致的疼痛，其疼痛的部位、程度、性质、持续时间、伴随症状等各不相同。头痛：①颅内血管性病变；②颅内占位性病变伴颅内高压；③血管性头痛或神经官能症；④全身性或颅内感染性疾病；⑤眼源、鼻源或牙源性头痛。

胸痛①胸壁胸廓疾病；②胸壁炎症；③心绞痛；④急性心肌梗死；⑤食管疾病；⑥自发性气胸、胸膜炎；⑦肺梗死；⑧带状疱疹；腹痛①胃、十二指肠疾病；②胆结石；③小肠疾病；④阑尾炎；⑤结肠疾病；⑥急性弥漫性腹膜炎。

三、护理评估要点单击此处添加小标题单击此处添加小标题单击此处添加小标题添加标题评估有无疼痛相关病史和诱发因素；疼痛的临床特点；疼痛对病人的影响及伴随症状；诊疗与护理经过；打开率35%25%20%10%

四、护理诊断、问题头痛与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。胸痛与冠状动脉狭窄、阻塞导致心肌缺血有感，与胸膜炎症、胸部损伤等有关。腹痛与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃疡面、肝脏