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运行病历质控要点

一、质控核心标准与流程

1.基本原则

客观性：记录内容需基于实际诊疗过程，避免主观臆断。

公正性：质控过程公平，对事不对人，避免偏颇。

真实性：严禁伪造、篡改病历，确保信息真实可靠。

反馈性：质控结果及时反馈，推动持续改进。

2.关键质控维度

(1)完整性

病历内容：涵盖患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理记录、知情同意书等。

入院记录：24小时内完成，包含主诉、现病史、既往史、体格检查等。

首次病程记录：8小时内完成，分析病情及诊断依据。

日常病程记录：病情稳定患者每3天记录一次，病情变化时随时记录。

上级医师查房记录：每周至少2次主任医师查房记录。

手术记录：术后24小时