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《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》解读

摘要

慢加急性肝衰竭（ACLF）是发生在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，短期病死率高，是造成慢性肝病患者死亡的主要原因之一。其发病机制复杂且具有高度异质性，在全球范围内关于ACLF的定义、诊断标准和治疗策略存在诸多争议。中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组和中华医学会肝病学分会终末期肝病及营养再生学组组织国内有关专家联合编写的《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》，融合全球不同地区ACLF定义标准，结合我国现状、临床实践经验及循证医学证据，提出较为统一、可操作性强的ACLF定义，并对其诊断、治疗与管理策略提出指导性建议，对规范我国ACLF的临床诊疗具有重要意义。本文将对该指南要点进行详细解读。

一、引言

肝脏作为人体重要的代谢和解毒器官，其功能的衰竭往往会对机体造成严重的影响。慢加急性肝衰竭（ACLF）是临床上常见且棘手的病症，严重威胁患者生命健康。ACLF具有病情进展迅速、病死率高的特点，给临床治疗带来了极大的挑战。由于其发病机制尚未完全明确，且全球范围内缺乏统一的诊断和治疗标准，导致临床实践中存在诸多困惑和差异。《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》的发布，为我国ACLF的规范化诊疗提供了重要依据，有助于提高临床医生对ACLF的认识和诊治水平，改善患者预后。

二、ACLF定义的演变与争议

2.1不同学会/组织定义

亚太肝病学会（APASL）：2019年版共识认为ACLF是发生在非肝硬化和代偿期肝硬化基础上的急性肝损伤，以黄疸（TBil≥5mg/dL）和凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）为主要表现，在4周内出现腹水和/或肝性脑病，28天高病死率。该定义强调以肝脏衰竭起病及可逆性，将失代偿期肝硬化基础上的急性肝损伤排除在ACLF之外。

欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟（EASL-CLIF）：ACLF是发生在肝硬化（伴或不伴失代偿）基础上的一种急性加重，是独立于急性失代偿的肝硬化并发症，伴随多器官功能衰竭（肝脏、肾脏、脑、凝血功能、呼吸和循环系统），短期高病死率（28天病死率≥15%）。此定义突出肝硬化基础上急性失代偿合并多器官功能衰竭及高病死率，但未强调肝脏衰竭的核心地位和潜在可逆性。

北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）：合并感染的肝硬化患者出现至少2种肝外器官衰竭（包括休克、Ⅲ/Ⅳ级肝性脑病、需要透析、机械通气），短期（30天）病死率高。该定义基于肝硬化合并感染住院患者肝外器官衰竭特点，诊断无需肝脏衰竭指标异常。

2.2争议焦点

不同学会/组织对ACLF定义的差异主要体现在慢性肝病基础（有无肝硬化、有无失代偿）、器官衰竭类型（肝衰竭和肝外器官衰竭）、器官衰竭定义、预后特点（高病死率、可逆性）等方面。其中，慢性肝病基础的界定是首要分歧，在无肝硬化基础的慢性肝病患者中，ACLF主要表现为急性肝细胞坏死和剧烈系统性炎症反应，病理过程以肝脏衰竭为主；而在失代偿期肝硬化患者中，由于长期存在肝脏合成代谢功能减退、门静脉高压所致血流动力学紊乱及免疫功能障碍等病理基础，发展为ACLF时更易诱发肝外器官功能障碍或衰竭。这些差异导致研究数据可比性受限，影响疾病的精准诊治和预后评估，统一诊断标准迫在眉睫。

三、《指南》对ACLF的定义与分类

3.1定义

《指南》提出ACLF是发生在慢性肝病基础（非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化）上的急性肝功能衰竭，表现为胆红素升高和凝血功能障碍，伴或不伴肝外器官功能衰竭，短期病死率高。该定义兼顾全球不同地区ACLF定义标准，确保精确性和全面性，结合我国临床实践经验及循证医学证据，具有较强的可操作性。

3.2分类

根据起病时临床表现，ACLF分为2种类型：

-ACLFI型：为慢性肝病（主要为慢性肝炎或代偿期肝硬化）基础上的急性严重肝损伤，患者出现总胆红素升高，TBil≥12mg/dl（205.2μmol/L）或每日升高≥1mg/dl（17.1μmol/L）；凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）。达到以上标准时患者可能未出现肝外脏器衰竭，但在病情进展中可出现感染、肝性脑病、腹水、消化道出血、急性肾损伤等并发症或肝外器官衰竭。在疾病演变过程中，ACLFI型又可分为早期、中期和晚期：

早期：可出现明显乏力、厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；ALT和/或AST升高，黄疸进行性加深，TBil≥12mg/dl（205.2μmol/L）或每日上升≥1mg/dl（17.1μmol/L）；凝血功能障碍，30%＜PTA≤40%（1.5≤INR＜1.9）。

中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，TBil持续上升；凝血功能障碍，20%＜PTA≤30%（1.9≤INR＜2.5）。

晚期：在肝衰竭中期表