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2025年临床执业医师实践技能模拟试题及权威答案解析

第一站：病史采集与病例分析

一、病史采集（15分）

简要病史：男性，45岁，反复上腹痛2年，加重伴黑便3天。

要求：根据主诉，围绕现病史、既往史、个人史等展开询问，形成完整病史采集内容。

答案解析

1.现病史（10分）

（1）诱因与起病：发病前是否有饮食不规律（如饮酒、辛辣食物）、情绪波动、劳累？本次加重是否有明确诱因（如聚餐、服用非甾体抗炎药）？

（2）腹痛特点：①部位（剑突下/左上腹）、性质（胀痛/烧灼样/绞痛）、持续时间（阵发性/持续性）；②与饮食的关系（餐前痛/餐后痛，进食后缓解或加重）；③放射痛（是否向背部放射）；④加重/缓解因素（抑酸药/抗酸药是否有效）。

（3）黑便情况：①次数（每日1-2次/更多）、量（每次约50g/100g）、性状（柏油样/糊状）；②是否伴呕血（颜色、量）；③是否有头晕、乏力、心悸等贫血症状。

（4）伴随症状：是否有反酸、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性质）？是否有发热、黄疸、体重下降？

2.既往史（2分）

是否有消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史？是否有手术史（如胃大部切除术）？是否长期服用阿司匹林、布洛芬等药物？

3.个人史（2分）

饮食偏好（是否常饮浓茶、咖啡）、吸烟饮酒史（每日吸烟支数、饮酒量及类型）、职业（是否长期精神紧张）。

4.诊疗经过（1分）

是否曾就诊？做过哪些检查（胃镜、幽门螺杆菌检测）？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？效果如何？

二、病例分析（22分）

病历摘要：男性，52岁，“反复上腹痛3年，呕血1次伴黑便2天”入院。3年来每于秋冬季节出现上腹痛，呈烧灼样，空腹时明显，进食后缓解，未系统治疗。2天前饮酒后呕出咖啡样液体约300ml，伴排黑便2次，总量约500g，感头晕、乏力。查体：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，结膜苍白，心肺无异常；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：Hb85g/L，WBC8.2×10?/L，PLT200×10?/L；粪隐血（+++）。

要求：根据病历摘要，完成诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

答案解析

1.初步诊断（4分）

（1）十二指肠溃疡并上消化道出血；（2）失血性贫血（中度）。

2.诊断依据（8分）

（1）十二指肠溃疡：①慢性病程（3年），周期性发作（秋冬季节）；②腹痛特点：空腹时烧灼样痛，进食缓解（符合十二指肠溃疡“疼痛-进食-缓解”规律）；③饮酒为诱因。

（2）上消化道出血：①呕咖啡样液体（胃内血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白）、黑便（血红蛋白铁与肠道硫化物结合成硫化亚铁）；②肠鸣音活跃（血液刺激肠道蠕动）；③Hb85g/L（中度贫血，正常男性Hb≥120g/L）；④BP90/60mmHg（提示轻度休克）。

3.鉴别诊断（5分）

（1）胃溃疡：腹痛多为餐后痛（进食-疼痛-缓解），需胃镜鉴别。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，呕血量大（常为鲜红色），伴脾大、腹水，需查肝功能、腹部B超。

（3）急性胃黏膜病变：常有应激（创伤、药物）或酗酒史，胃镜可见胃黏膜糜烂。

（4）胃癌：多伴体重下降、食欲减退，胃镜下可见溃疡不规则、边缘隆起，需病理确诊。

4.进一步检查（3分）

（1）急诊胃镜：明确出血部位及性质（首选检查）；

（2）幽门螺杆菌检测（尿素酶试验/13C呼气试验）：明确溃疡病因；

（3）肝功能、腹部B超：排除肝硬化；

（4）血型、凝血功能：备血及评估凝血状态；

（5）心电图：排除心肌梗死（老年患者呕血需警惕不典型心梗）。

5.治疗原则（2分）

（1）一般治疗：禁食、卧床休息、监测生命体征（BP、P、尿量）；

（2）补液输血：快速输注生理盐水、羟乙基淀粉，维持收缩压≥90mmHg；Hb＜70g/L或出现休克时输注红细胞；

（3）抑酸治疗：静脉注射奥美拉唑（首剂80mg静推，后8mg/h持续泵入），使胃内pH＞6促进血小板聚集；

（4）止血治疗：胃镜下止血（注射肾上腺素、热凝止血）；若无效，考虑血管介入栓塞或外科手术；

（5）抗幽门螺杆菌治疗（若阳性）：采用“PPI+铋剂+两种抗生素”四联疗法（如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素，疗程14天）；

（6）出院后随访：规律服用PPI4-6周，复查胃镜确认溃疡愈合。

第二站：体格检查与基本操作

一、体格检查（20分）

项目：腹部触诊（肝触诊、Murphy征检查）

要求：口述操作步骤并演示，需体现手法、注意事项及阳性体征判断