社区慢性病管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强社区慢性病管理，提高慢性病防治水平，保障社区居民身体健康，根据国家有关法律法规和政策，结合本社区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的管理和服务。

第三条社区慢性病管理遵循以下原则：

（一）预防为主，防治结合；

（二）分类管理，分级诊疗；

（三）科学指导，合理用药；

（四）社区参与，全民共建。

第二章组织机构与职责

第四条成立社区慢性病管理领导小组，负责统筹协调社区慢性病管理工作。

第五条社区慢性病管理领导小组的主要职责：

（一）制定社区慢性病管理工作计划；

（二）协调各部门资源，保障慢性病管理工作的顺利实施；

（三）监督慢性病管理工作的执行情况；

（四）定期对慢性病管理工作进行评估和总结。

第六条社区卫生服务中心设立慢性病管理办公室，负责具体实施慢性病管理工作。

第七条慢性病管理办公室的主要职责：

（一）收集、整理、分析慢性病相关信息；

（二）制定慢性病防治方案；

（三）开展慢性病健康教育宣传；

（四）组织实施慢性病筛查、诊断、治疗和康复工作；

（五）负责慢性病患者的随访、评估和管理工作；

（六）协调社区内慢性病防治资源。

第三章慢性病管理措施

第八条慢性病筛查

（一）对社区居民进行定期健康检查，重点筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病；

（二）对已确诊的慢性病患者进行病情评估，确定病情程度；

（三）对筛查出的慢性病患者建立健康档案，实施分类管理。

第九条慢性病诊断与治疗

（一）根据慢性病患者的病情，制定个性化的治疗方案；

（二）指导患者合理用药，控制病情；

（三）对病情严重的患者，及时转诊至上级医疗机构。

第十条慢性病健康教育

（一）开展慢性病防治知识宣传，提高社区居民的健康意识；

（二）定期举办慢性病防治讲座，普及慢性病防治知识；

（三）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性病防治信息。

第十一条慢性病康复与护理

（一）指导慢性病患者进行康复训练，提高生活质量；

（二）为慢性病患者提供必要的护理服务；

（三）定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化。

第四章社区参与

第十二条社区居民积极参与慢性病管理工作，包括：

（一）主动参加慢性病筛查、诊断、治疗和康复；

（二）按照医生指导合理用药，控制病情；

（三）宣传慢性病防治知识，提高自身和周围人的健康意识。

第十三条社区组织

（一）社区居委会、居民小组等组织积极参与慢性病管理工作；

（二）组织开展慢性病防治活动，提高社区居民的参与度；

（三）协助社区卫生服务中心开展慢性病管理工作。

第五章资源保障

第十四条社区慢性病管理工作所需经费，由社区财政预算安排，确保慢性病管理工作的顺利实施。

第十五条社区卫生服务中心配备必要的慢性病管理设备，如血压计、血糖仪等。

第十六条社区慢性病管理工作所需的人力资源，由社区卫生服务中心负责调配。

第六章监督与评估

第十七条社区慢性病管理领导小组定期对慢性病管理工作进行监督和评估，确保工作质量和效果。

第十八条社区慢性病管理工作接受社区居民的监督，对提出的意见和建议及时予以反馈和改进。

第十九条对慢性病管理工作中的优秀个人和集体给予表彰和奖励。

第七章附则

第二十条本制度由社区慢性病管理领导小组负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起施行。

（注：本制度为示例性质，具体内容可根据实际情况进行调整。）

第2篇

第一章总则

第一条为加强社区慢性病管理，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的管理和服务。

第三条社区慢性病管理遵循以下原则：

（一）预防为主，防治结合；

（二）政府主导，社会参与；

（三）科学管理，规范服务；

（四）以人为本，关爱患者。

第二章组织机构与职责

第四条社区慢性病管理工作由社区居委会负责，成立慢性病管理领导小组，负责统筹协调、组织实施慢性病管理工作。

第五条慢性病管理领导小组职责：

（一）制定社区慢性病管理工作计划；

（二）组织协调相关部门开展慢性病防治工作；

（三）监督慢性病防治措施落实情况；

（四）组织开展慢性病防治宣传教育活动；

（五）定期对慢性病管理工作进行总结和评估。

第六条社区卫生服务中心负责慢性病患者的诊疗、随访、健康教育等工作。

第七条社区卫生服务中心职责：

（一）负责慢性病患者的诊疗工作，制定个体化治疗方案；

（二）对慢性病患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案；

（三）开展慢性病健康教育，提高患者自我管理能力；

（四）收集、整理慢性病相关信息，为慢性病管理工作提供数据支持；

（五）协助社区居委会开展慢性病管