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中国神經外科重症患者消化与营养管理专家共识（）

共识重要内容两個关键消化营养消化系统评估及处理营养评估营养支持方略及流程肠内、肠外营养支持治疗途径监测与并发症处理本共识仅合用于成年患者

神經外科重症患者消化与营养管理的特點?神經外科重症患者?神經外科重症患者（重型颅脑创伤、脑血管病等）存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代謝紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡風险增長，影响临床結局。?神經外科重症患者的消化与营养的特殊性?高代謝、营养需求更高?多存在内分泌功能紊乱?多伴有不壹样程度的意识障碍、吞咽障碍及运動功能障碍?自主呼吸障碍，需要机械通气?胃肠道构造基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍?存在与神經损伤修复有关的特殊营养素需求?多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病

神經外科重症患者消化系统评估及处理常見神經功能障碍导致的消化系统异常?咀嚼及吞咽障碍?呃逆、惡心呕吐?应激性消化道出血?肠道菌群失调?吞咽障碍?在卒中患者中，发生率42%~67%,還常見于後颅窝、颅颈交界处病变围手术期患者?是营养不良的独立危险原因，也是吸入性肺炎的危险原因?应暂停經口進食，進行吞咽功能及呛咳反射评估，并進行對应的康复训练，逐渐实行經口進食

神經外科重症患者消化系统评估及处理?顽固性呃逆和惡心呕吐?NICU中常見，是误吸性肺炎和营养不良的危险原因，首先应解除病因，另壹方面對症治疗?呃逆源于迷走神經兴奋。如超過48h未缓和者，称為顽固性呃逆。可以通過压眶、牵舌、颈動脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神經阻滞等治疗?惡心呕吐则首先要排除颅内压增高，应甄别是胃功能原因還是肠功能原因所致，必要時胃肠減压對症处理

神經外科重症患者消化系统评估及处理?应激性上消化道出血?机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔中国神經外科重症患者消化道出血的发生率為12.9%，但严重出血发生率不高（中国神外重症管理协作组，多中心回忆调查）?防止方略积极处理原发疾病和危险原因，可选择质子泵克制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑，1次40mg，1—2次／d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（法莫替丁1次20mg，1次／12h，疗程3～7d）等防止，初期予以肠内营养（EnteralNutrition，EN）進行防止临床处理应根据我国有关消化道出血指南的内容進行治疗

神經外科重症患者消化系统评估及处理?肠道菌群失调?抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症?处理原则?积极治疗原发病?假如也許，应选用靶標治疗的窄谱敏感抗生素，用量不适宜過大，疗程不适宜過長?改善机体的免疫功能?合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）

神經外科重症患者营养评估?营养评估措施?血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血紅蛋白、淋巴细胞绝對值和肱三頭肌皮褶厚度等指標進行评估，但受机体状态影响较大，不能很好的反应個体的营养状态。需結合疾病严重程度、常用临床指標、胃肠道功能和误吸風险等進行综合判断，可参照营养筛查表?欧洲肠外肠内营养學會推荐的营养風险筛查（NutritionRiskScreening，NRS）?ASPEN推荐的危重症营养風险评分（NutritionRiskintheCriticallyIllScore，NUTRICscore）

营养评估——風险评估

专家推荐：對所有收入ICU且估计摄食局限性的患者在48h内進行营养風险评估常用量表NRS-、NUTRIC评分高营养風险患者最也許從EEN（earlyENtherapy）治疗中获益。

神經外科重症患者营养评估和实行?能量需求评估?壹般应到达25-30kcal/kg/d，强调個体化治疗急性重型脑外伤高热癫痫使用肌松剂β受体阻滞剂镇痛镇静呼吸机使用?能量供应的分步实行?初期，目的值80%，采用容許性低热卡方式（15-20Kcal/Kg）提供机体所必需的最低能量?机体相對稳定期或長期营养支持则需提供充足的能量。

神經外科重症患者营养评估和实行?蛋白质需求评估1.2-2.0g/kg/d?通過氮平衡公式｛氮平衡(g/24h)=摄入蛋白质(g/24h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24h)+4]｝?無严重肾功能损害的患者，提议足量蛋白质供应?對已經存在肾功能受损的非透析患者，可合适限制蛋白质的過多供应

神經外科重症患者营养评估和实行?碳水化合物、脂肪应激性高血糖在神外重症可以高达82.6%?碳水化合物供能比不超過60%?脂肪供能比不低于25%