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《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》解读

一、指南更新背景与核心意义

自2019年第1版《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》发布以来，国内外在狼疮肾炎（LupusNephritis,LN）的诊断、治疗和管理领域取得了显著进展。随着新型免疫抑制药物尤其是靶向生物制剂获批临床应用，以及大量循证医学证据的积累，全球改善肾脏预后组织（KDIGO）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）等国际组织相继更新了相关指南。

我国LN患者具有独特的疾病特点与治疗转归，如不同的病理类型分布、药物反应性差异等。同时，我国临床实践中治疗目标已从单纯控制症状向分层达标转变，对指南制订的规范性和本土化需求日益迫切。基于此，国家肾脏疾病临床医学研究中心组织多学科专家，采用推荐意见分级的评估、制订与评价（GRADE）系统，结合我国临床数据与实践经验，更新形成《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》。

新版指南的核心意义在于整合病理分型细化、靶向治疗进展及全程管理理念，强调个体化治疗与多学科协作，为LN的规范化诊疗提供了全面、可操作的临床路径。通过优化筛查、治疗及并发症管理策略，有望显著改善患者的长期生存质量及肾脏预后。

二、LN的筛查与病理评估

2.1早期筛查策略

LN作为系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus,SLE）最严重的并发症之一，早期筛查对疾病干预至关重要。指南推荐所有SLE患者均需定期监测尿液指标及肾功能：

1.?筛查指标：包括尿试纸条法检测尿蛋白、尿沉渣分析（红细胞、白细胞、管型）、尿蛋白/肌酐比值（uPCR）或尿白蛋白/肌酐比值（ACR），以及血清肌酐（Scr）和估算肾小球滤过率（eGFR）。尽管ACR尚未被LN指南明确推荐为筛查指标，但因其在慢性肾脏病（CKD）诊断中的重要价值，仍建议纳入LN患者的评估体系。

2.?筛查频次：疾病活动期或高风险患者（如男性、早发SLE、血清学指标活跃者）建议每月评估1次；稳定期患者每3-6个月评估1次。

2.2肾活检指征与病理分型

当出现以下肾脏损伤证据时，推荐行肾活检病理检查：

-蛋白尿持续0.5g/24h（或随机尿蛋白≥2+）；

-活动性尿沉渣（红细胞5/高倍视野、白细胞管型或红细胞管型）；

-不明原因eGFR下降。

病理分型采用2018年修订的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）标准，并新增狼疮足细胞病、血栓性微血管病（TMA）两个特殊类型。需重点关注肾小球新月体、肾小管间质病变、足细胞损伤及血管炎等关键病理改变，因其对治疗决策和预后判断具有重要指导意义。

三、治疗原则与方案优化

3.1个体化治疗核心

LN的治疗方案需综合考虑患者个体特征、疾病状态及社会因素：

1.?疾病因素：包括肾脏与肾外器官损伤程度、病理类型（活动指数AI与慢性指数CI）、合并症（如高血压、感染）等；

2.?药物因素：评估药物不良反应风险（如环磷酰胺的性腺毒性、钙调神经磷酸酶抑制剂的肾毒性）、药物基因组学（如他克莫司代谢酶基因多态性）；

3.?社会因素：结合生育需求、药物可及性及经济成本制定方案。

3.2分期治疗目标

1.?诱导治疗：目标为6个月内实现完全肾脏缓解（CRR，尿蛋白0.5g/24h且eGFR稳定），并争取组织学缓解（AI=0）。常用方案包括：

-Ⅲ/Ⅳ型LN：激素联合吗替麦考酚酯（MMF）（亚洲人群推荐剂量≤2g/d）、多靶点方案（MMF+他克莫司）、环磷酰胺（IV-CYC）或联合贝利尤单抗。其中，多靶点方案在肾病综合征患者中缓解率更高（中国RCT显示CRR率46%vsIV-CYC26%）；贝利尤单抗适用于免疫学高活动患者（抗ds-DNA阳性、低补体）。

-特殊类型LN：TMA需大剂量激素联合血浆置换、利妥昔单抗或补体抑制剂；狼疮危象采用激素冲击联合IV-CYC、免疫球蛋白或血浆置换。

2.?维持治疗：以MMF为主（证据优于硫唑嘌呤），原诱导方案（如多靶点或贝利尤单抗联合方案）可延续。激素需在24周内减至5mg/d以下，完全缓解12个月后可尝试停药（需MMF或羟氯喹维持）。

3.3难治性LN管理

定义为标准治疗（足剂量/疗程）后6个月未达部分缓解（PRR）或12个月未达CRR。推荐策略包括：

-切换方案：多靶点方案（MMF+他克莫司）、CD20单抗（利妥昔单抗）；

-新型疗法：CAR-T细胞（靶向CD19）、CD38单抗（达雷妥尤单抗）或参与临床试验。

四、特殊类型LN的管理

4.1V型LN分层治疗

根据尿蛋白水平制定方案：

-尿蛋白1g/24h：仅用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂+监测；

-1-3.5g/24h：激素+单免疫抑制剂（MMF或钙调神经磷酸酶抑制剂）；

-3.5g/24h：优选多靶点方案或利妥昔