秦俭主任急性胸痛的鉴别诊断与处理流程.pptVIP

胸痛中心美国人发明目的是不漏诊不耽搁ACS开始由心内科医生在急诊室运行以后有急诊医生参与长期存在的很少存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI不是完整意义的胸痛鉴别体系第31页，共50页，星期日，2025年，2月5日胸痛的分类---

胸痛中心采用的---ACC/AHA2002非心源性稳定劳力性心绞痛可能急性冠脉综合征肯定急性冠脉综合征第32页，共50页，星期日，2025年，2月5日对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？按照程序或流程能使诊断更准确吗？什么是辅助确诊的最好工具？第33页，共50页，星期日，2025年，2月5日胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊病史+体检+心电图典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现反复心电图心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夹层、PTE强化CT，UCG血气、D-Dimer凝血功能危险分层准备再灌注治疗早期药物治疗相应检查直到确诊或排除危险第34页，共50页，星期日，2025年，2月5日确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等心电图ST变化的形态、动态伴随症状心脏标记物第35页，共50页，星期日，2025年，2月5日第1页，共50页，星期日，2025年，2月5日危及生命的胸痛急性冠脉综合征肺栓塞急性主动脉夹层张力性气胸第2页，共50页，星期日，2025年，2月5日其它较常见的急诊胸痛自发性气胸大叶性肺炎带状疱疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎……………第3页，共50页，星期日，2025年，2月5日比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎自发性脾破裂心脏/心包肿瘤食道穿孔…………第4页，共50页，星期日，2025年，2月5日胸痛疾病扫描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病纵隔疾病心脏、大血管疾病腹部（膈下）疾病神经官能症……………第5页，共50页，星期日，2025年，2月5日重点排除法详细的病史资料采集重点突出的体格检查最基本的化验和仪器检查明确病例特征建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊第6页，共50页，星期日，2025年，2月5日病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；心电图：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；第7页，共50页，星期日，2025年，2月5日病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气心电图：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm第8页，共50页，星期日，2025年，2月5日常见的非心源性胸痛消化系统:食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征呼吸系统:胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系统：颈椎病，胸椎病，肋软骨炎其它：第9页，共50页，星期日，2025年，2月5日警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合征微血管性心绞痛无痛性心肌梗死或心肌缺血发作表现为其它部位疼痛的AMI症状轻微的AMI或缺血发作注意高龄老人和其它重病伴发的AMI第10页，共50页，星期日，2025年，2月5日胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）症状（胸痛及伴随症状）体征实验室检查结果特殊检查结果注意有意义的阴性结果!第11页，共50页，星期日，2025年，2月5日源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸、咳嗽时加重没有触痛描述为“锐痛”可有发热呼吸频率加快呼吸幅度很浅第12页，共50页，星期日，2025年，2月5日胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼吸和局部活动时加重有明显触痛程度变化较大描述为锐痛或针刺样、穿透样痛皮肤温度升高、干燥、发红等变化呼吸频率（保护性）减慢第13页，共50页，星期日，2025年，2月5日气胸呼吸急促患侧呼吸音明显减弱剧烈的胸痛可有皮鞋气肿近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD呼吸困难进行性加重（张力性气胸）第14页，共50页，星期日，2025年，2月5日非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁胸痛