丁士芳讲座机械通气期间并发气胸的病因诊断.pptVIP

机械通气参数设置过度通气可使呼吸道损失大量水分，使痰干稠，在小婴儿甚至引起脱水呼吸性碱中毒可产生血压下降，由于脑血管收缩导致脑缺氧，可有抽搐、昏迷等严重后果现在是30页\一共有54页\编辑于星期四机械通气参数设置呼吸频率(RR)：呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素。新生儿呼吸频率初调值一般设置40次/分。无肺部病变的呼吸暂停，呼吸频率降至20次/分即可。吸/呼比值(I/Eratio)：现在是31页\一共有54页\编辑于星期四机械通气参数设置小儿气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄6岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，使纤毛运动差，不能有效排除微生物，易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状小儿上下呼吸道感染和支气管哮喘时，使气管粘膜肥厚、分泌物增加和支气管痉挛而致气道狭窄，通气不畅，加之用力呼吸又易使气流形成漩涡，更增加气道阻力，使肺顺应性下降现在是32页\一共有54页\编辑于星期四机械通气流速设置新生儿机械通气时，流速为4~12L/min。当需要较高PIP和RR时，也需要高流速流速＞6L/min称为高流量，形成方形压力波，有利于肺泡扩张。缺点是易生产肺气压伤和阻碍静脉回流流速＜6L/min称为低流量，形成正弦压力波形，比较安全，接近生理状态，但不利于肺泡扩张故障：①堵管；②脱管；③插管过深现在是33页\一共有54页\编辑于星期四机械通气期间患儿人机对抗机械通气过程中，若患儿自主呼吸很强，与呼吸机频率不同步，影响机械通气效果，增加呼吸功，加重循环负担，不但不能收到缓解缺氧和解除CO2潴留效果，而且会适得其反处理方法：①查明病因，检查呼吸机安装是否有误，排除呼吸机本身原因；对于痰堵塞，管道不畅者，应给予吸痰等处理。②提高呼吸机参数，通过适当增加PIP和呼吸频率等，使血气尽快恢复正常。③同时用苯巴比妥10～15mg/kg肌注或安定0.5～1.0g/kg静注，必要时吗啡0.05～0.2mg/kg静脉缓注。④若用镇静剂效果不明显，可慎用肌松剂。现在是34页\一共有54页\编辑于星期四提示发生气胸高度危险的临床情况：

①高水平PEEP（例如15cmH2O）

②大潮气量（例如12ml/kg），尤其是患急性肺损伤或阻塞性肺疾病者

③高气道峰压(例如60cmH2O)

④ARDS，尤其是在病程晚期(例如2～3周)现在是35页\一共有54页\编辑于星期四赞成：ALI/ARDS机械通气应使用高呼气末正压对于ALL／ARDS患者而言，高水平PEEP能够维持肺泡稳定，使塌陷肺泡复张，同时改善呼吸系统顺应性和氧合指标，另外，高水平PEEP还可能改善ALL／ARDS患者预后，却并不一定导致严重副作用现在是36页\一共有54页\编辑于星期四反对：ALI/ARDS机械通气不应使用高呼气末正压

对于AIL／ARDS患者，尚没有证据表明应用高PEEP能够改善预后，而且有证据表明在小潮气量和限制气道压力时高PEEP并无有益作用，加之高PEEP副作用包括增加肺水，增加胸腔内压，减少静脉血液回流及增加气道压等的副作用，因此，仍建议继续使用低PEEP现在是37页\一共有54页\编辑于星期四病人临床情况的突然变化：

①低血压、心血管萎陷

②气道峰压突然或进行性增高

③自主呼吸与通气机对抗并发气胸的临床表现现在是38页\一共有54页\编辑于星期四气胸是常见的、最严重的机械通气并发症，正压通气病人气胸发生率为3%～5%病人呼吸急促和呼吸困难，自主呼吸与通气机对抗气胸时，气导峰压常突然升高并伴有肺顺应性降低查体患侧呼吸音减低，叩诊过度反响或鼓音存在肺实质囊性病变时，加上通气机声音干扰，不易区别两则胸腔呼吸音差别，尤其少量气胸时鉴别困难气胸的临床表现现在是1页\一共有54页\编辑于星期四机械通气期间病人发生气胸常难以早期诊断，其原因：①基础疾病症状和体征掩盖气胸表现；②病人衰弱、行气管插管或气管切开，发生气胸后难以陈述和表达，自己不能采取紧急措施；③一旦发生气胸，继续机械正压通气条件下迅速发展为张力性；④摄病人仰卧位床旁胸片时，气胸X线征象通常与常规直立位时的气胸X线像改变不同，识别困难气胸的临床表现现在是2页\一共有54页\编辑于星期四皮下气肿是肺气压伤的常见体征，可以没有气胸而单独存在，但它的发生更经常的是和气胸有关来源于破裂肺泡的气体切割进入皮下组织发展来的，通常在前沿颈部最明显，使体表和皮下