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佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心
钢筋原材检验委托单
表号：TR—C—205委托编号：委托日期：年月日
委托单位
条形码编号
样品处理意见
□退样□不退样
第一联：白色检测中心存第二联：黄色委托方存
工程名称
样品外观状态
□合格□不合格
保密等级
□一般□特殊
工程地点
□中心城区□勒流□陈村□龙江□北滘□杏坛□均安□乐从□其它
样品来源
□有见证取样送检□无见证取样送检□质监抽检□委托抽检
送样人
（签名）
证号
联系
电话
见证人
（签名）
证号
联系电话
样品信息
检验依据
□钢筋混凝土用钢第1部分:热轧带肋钢筋GB1499.2-2007
□钢筋混凝土用余热处理钢筋GB13014-2013
□冷轧带肋钢筋GB13788-2008
□钢筋混凝土用钢第2部分:热轧光圆钢筋GB1499.1-2008
□冷轧扭钢筋JG190－2006
□其他：
样品编号
工程部位
牌号/等级
生产厂家
公称直径(mm)
炉/批号
批量
检验
类别
检验
项目
是否用于一、二、三级抗震等级设计的框架和斜撑构件(含梯段)中的纵向受力钢筋
备注
□初检
□重检
□复检
□拉伸
□是
□否
□冷弯
□重量偏差
□拉伸
□是
□否
□冷弯
□重量偏差
□初检
□重检
□复检
□拉伸
□是
□否
□冷弯
□重量偏差
□拉伸
□是
□否
□冷弯
□重量偏差
客户要求：
复核人
说明:1.送检样品如果是重检或复检的，委托方要在备注中特别注明原样品编号。2.委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。
3.见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4.工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。5.对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。6.本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。7.本中心地址:顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话服务热线传真
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