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阑尾炎完整病历范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

转移性右下腹痛[X]小时（或天）。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，疼痛程度较轻，未引起患者重视，未作特殊处理。约[X]小时后，腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛性质转为阵发性绞痛，程度较前加重，伴恶心，呕吐[X]次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解。同时伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等不适。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，未排大便。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食正常。

六、婚育史

适龄结婚（未婚者注明未婚），配偶体健。育有[X]子[X]女，子女体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

1.胸廓

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

2.肺部

双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

3.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（七）腹部

1.视诊

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

2.触诊

腹软，右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著，可触及一约[X]cm×[X]cm大小的包块，边界不清，质地中等，活动度差，有压痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛。

3.叩诊

肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音[X]次/分，音调正常。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规

白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.尿常规

外观清亮，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性，白细胞[X]个/HP，红细胞[X]个/HP。

3.血生化

肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围内。

（二）影像学检查

1.腹部超声

右下腹可见一腊肠样低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，周围可见少量液性暗区，考虑阑尾炎可能。

2.腹部CT

右下腹阑尾增粗，直径约[X]cm，周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影，考虑阑尾炎，周围有渗出。

十、初步诊断

急性阑尾炎

十一、诊断依据

（一）症状

转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热等症状。

（二）体征

右下腹压痛、反跳痛明显，麦氏点为著，可触及包块。

（三）辅助检查

血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，腹部超声及CT提示阑尾炎表现。

十二、鉴别诊断

（一）胃十二指肠溃疡穿孔

多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无上腹部溃疡病史，腹痛为转移性右下腹痛，腹部无“板状腹”表现，肝浊音界存在，故可排除。

（二）右侧输尿管结石

多表现为右下腹绞痛，疼痛剧烈，向会阴部放射，可伴有血尿。尿常规可见大量红细胞，腹部超声或CT可发现输尿管结石。该患者无血尿，超声及CT未发现输尿管结石，故可排除。

（三）妇产科疾病

如右侧附件炎、宫外孕破裂等。右侧附件炎多有白带增多、下腹部坠胀等