中医前列腺问题的门诊病历书写模板.docxVIP

中医前列腺问题的门诊病历书写模板

患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：男

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育情况：[婚育状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

就诊日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

主诉

反复尿频、尿急、尿不尽伴会阴部坠胀[X]年，加重[X]个月。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现尿频，白天排尿约[X]次，夜间排尿[X]～[X]次，尿急感明显，时有尿不尽感，伴会阴部坠胀不适，症状时轻时重。曾于当地诊所诊断为“前列腺炎”，予以口服抗生素（具体药物及剂量不详）治疗，症状稍有缓解，但仍有反复。近[X]个月来，上述症状加重，尿频明显，白天排尿可达[X]～[X]次，夜间排尿[X]～[X]次，会阴部坠胀感加剧，伴阴囊潮湿，偶有尿道灼热感，无肉眼血尿、尿痛、发热等不适。为求进一步系统诊治，遂来我院门诊就诊。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/天；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。工作长期久坐，缺乏运动。饮食偏嗜辛辣食物。

婚育史

适龄结婚，育有[子女数量]子/女，配偶及子女体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约4次/分。

-外生殖器：阴毛分布正常，阴茎发育正常，无畸形，尿道口无红肿及分泌物。阴囊无水肿，双侧睾丸、附睾大小正常，无压痛，精索无增粗及曲张。

-直肠指诊：肛门括约肌张力正常，前列腺大小约4cm×3cm×2cm，表面光滑，质地中等，中央沟变浅，轻度压痛，未触及结节。

中医望、闻、问、切

-望诊：面色红润，形体适中，精神尚可，双目有神，唇色正常，舌质红，苔黄腻。

-闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。

-问诊：除上述现病史所述症状外，患者自述时有口苦，口干不欲饮，纳食一般，睡眠尚可，大便黏滞不爽。

-切诊：脉象弦滑。

辅助检查

-实验室检查

-尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白（-），尿潜血（-），白细胞10～15/HP，红细胞0～2/HP。

-前列腺液常规：卵磷脂小体++，白细胞20～30/HP，可见少量脓细胞。

-精液分析：精液量3ml，液化时间40分钟，精子活力40%，精子存活率50%。

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常。

-影像学检查

-泌尿系统超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，充盈良好，前列腺大小约4.2cm×3.3cm×2.8cm，回声欠均匀。

-经直肠前列腺超声：前列腺内部回声不均匀，可见散在的小片状低回声区。

初步诊断

-西医诊断

-慢性前列腺炎

-精液异常

-中医诊断

-精浊（湿热下注证）

诊断依据

-西医诊断依据

-患者有反复尿频、尿急、尿不尽伴会阴部坠胀等症状，且症状有加重趋势。

-直肠指诊前列腺轻度压痛，中央沟变浅。

-前列腺液常规提示卵磷脂小体减少，白细胞增多，可见少量脓细胞。

-精液分析显示精子活力及存活率降低。

-泌尿系统超声及经直肠前列腺超声提示前列腺回声欠均匀。

-中医诊断依据

-患者尿频、尿急、尿不尽，会阴部坠胀，阴囊潮湿，尿道灼热，口苦，口干不欲饮，大便黏滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，