1-3.广州市电动汽车充换电设施项目预登记表.docxVIP

附件1-3

广州市____区电动汽车充换电设施项目

预登记表

（编号：Y）

项目投资

建设主体

基本信息

单位名称

注册地址

实际办公地址

登记经办人

联系电话

安全责任人

联系电话

法定代表人

联系电话

工作联系电子邮箱：

物业产权方基本信息

单位名称

注册地址

实际办公地址

现场联系人

联系电话

法定代表人

联系电话

项目运营主体基本信息

单位名称

实际办公地址

项目联系人

联系电话

安全责任人

联系电话

法定代表人

联系电话

项目地址

区路号

（注：具体至门牌号码；无详细门牌号码的，可标注经纬度坐标，或作具体文字描述）

拟建设

时间

年月至年月

建设

性质

□新建□改建（含扩建）

换电设施拟建设内容

换电通道

个

换电站充电模块装机功率

千瓦

充电设施拟建设内容

交流充电桩

智能充电插座

台

直流充电桩

超级快充

台

小功率直流

台

其他

台

其他

台

总充电工位数

个

总装机功率

千瓦

预计供电类型情况

□转供电

□电网直供

拟为充换电设施供电的专用变压器总负荷：千伏安(使用公用变压器填“/”)

部门意见

经核对，资料齐全，予以预登记。

（区工信部门盖章）

年月日

说明：本预登记表一式三份，申请登记单位持两份，区工信部门持一份。